Fédération de Stomatologie et

Chirurgie Maxillo-Faciale

LIVRE BLANC

La Stomatologie en France

Situation actuelle et perspective

« UNE DISCIPLINE EN CRISE, 

UNE MENACE POUR LA SANTE PUBLIQUE »

Élaboré à l’initiative du

Collège des Médecins Stomatologistes

et Chirurgiens Maxillo-Faciaux de France

Etymologiquement, le mot stomatologie vient du grec :

Ø      Stoma : bouche anatomique

Ø      Logos : sciences (études)

La stomatologie peut donc se définir comme « l’étude scientifique des maladies de la bouche et de ses annexes. »

Le mot de Stomatologie est utilisé pour la première fois par le Docteur Andrieu, en 1868, mais a acquis ses lettres de noblesse avec la création de la Société de Stomatologie de Paris en 1888 par MAGITOT qui voulait « donner un Corps et une Doctrine Scientifique »  à cette nouvelle spécialité.

La stomatologie est donc une discipline ancienne puisqu’elle existe depuis près de 140 ans.

Le champ de ses compétences s’est progressivement élargi du strict territoire bucco-dentaire à celui de la face dans son entier. Les deux conflits mondiaux, avec les terribles dégâts faciaux et les solutions thérapeutiques qu’ils ont nécessitées, ont largement déterminé cette orientation chirurgicale et ses remarquables progrès.

Mais, à l’aube du XXI ème siècle, la stomatologie est confrontée à une double crise :

-          Une crise démographique : le nombre de stomatologistes a diminué de 24% en 11 ans,

-          Une crise existentielle en raison d’un champ de compétence mal reconnu, concurrencé par les dentistes[1], ce qui trouble l’image donnée par la spécialité.

C’est dans la réorganisation de la formation des nouveaux praticiens que réside en partie la solution de cette crise.

L’objet de ce Livre Blanc est d’alerter les pouvoirs publics sur cette situation, impliquant un risque pour la santé publique, et de présenter les propositions du Collège des Médecins Stomatologistes et Chirurgiens Maxillo- Faciaux de France. 

« Le père de l’Odontologie et de la Stomatologie » en France (M. DECHAUME et P.HUARD. In Histoire illustrée de l’art dentaire, éditions Dacosta, Paris, 1977) est FAUCHARD (1678 – 1761), d’abord Chirurgien de la Marine, puis reçu comme « expert pour les dents » par la communauté des Chirurgiens de Paris.

(Extrait de l’allocution prononcée par le professeur DONAZZAN, de Lille, lors du Centenaire de la Société, le 10/12/1988) :

« La Stomatologie française se structure en spécialité par la création de la Société de Stomatologie de Paris, en 1888, sous la houlette de MAGITOT, réunissant autour de lui de grands anciens comme GALIPPE et PIETKIEWICZ, dont la volonté farouche est de « sortir cette spécialité de l’ornière empirique où elle s’est enlisée depuis des décennies afin de la faire réintégrer le giron de la Médecine, seule perspective d’avenir ».

Dès 1894, est fondée la Revue de Stomatologie, et la première chaire de Stomatologie est occupée par REDIER, en 1895, à la Faculté Libre de Médecine de Lille. La philosophie de CRUET, qui préside le premier congrès de Stomatologie, en 1907 à Paris, se résume de manière lapidaire : « médecin d’abord, spécialiste par appoint ». En 1907 également est créée l’Association Stomatologique internationale par une vingtaine de nations.

L’École française de Stomatologie est ouverte en 1910, Passage Dauphine à Paris, par l’omniprésent CRUET.

La première guerre mondiale, sous l’impulsion de SAUVEZ va donner aux stomatologistes l’occasion de créer, à partir de peu de choses, les centres de chirurgie et de prothèse maxillo-faciales qui vont traiter les nombreuses « gueules cassées »

En 1920, la Faculté de Médecine de Paris crée un poste de Chargé de Cours de Stomatologie occupée par CHOMPRET ; à la même époque sont nommés les premiers stomatologistes des Hôpitaux.

La Faculté de Médecine de Bordeaux fonde d’une chaire de Stomatologie en 1932, tenue par les Professeurs CAVAILLE puis DUBECQ. En 1939, BELTRAMI est nommé Professeur de la spécialité à la Faculté de Médecine de Marseille.

La Société de Stomatologie de Paris s’élargit, en 1943, et se transforme en Société de Stomatologie de France.

Parallèlement, par un décret du 29 septembre 1944, l’École Française de Stomatologie est rattachée à la Faculté de Médecine. C’est aussi à la fin de la deuxième guerre mondiale qu’apparaissent les Chaires de Clinique Stomatologique de Paris, Lille, Lyon, Nancy et Nantes, avec création d’un Certificat d’Études Spéciales de Stomatologie, en 1949.

Après la conquête de son statut médical, affirmé par la Faculté, la discipline accentue son caractère chirurgical et la société devient, le 29 mars 1953, Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale.

Concrétisant son caractère de spécialité médico-chirurgicale à part entière la discipline de « Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale » est associée à l’Oto-rhino-laryngologie et à l’Ophtalmologie dans la même section (55) du Conseil National des Universités. 

Depuis 140 ans, le champ d'action de la Stomatologie s'est considérablement élargi, tant par les progrès des techniques que par la qualité de ses enseignants et de ses praticiens.

A l’origine, chirurgical, le champ d'action de la stomatologie est triple :

Ø       un champ médical

Ø      un champ bucco-dentaire

Ø      un champ chirurgical et maxillo-facial

Cette triple orientation est une spécificité de la stomatologie. Aucune autre discipline n’emprunte à trois domaines.

Pour comprendre la situation actuelle, les conflits « territoriaux » avec les dentistes et les enjeux de santé publique représentés par la stomatologie, il faut commencer par faire un tour d’horizon de ces champs d’action.

1        - Le champ médical

La meilleure description du champ médical de la stomatologie a été faite par le professeur Michel DECHAUME, dans un article publié en 1980 dans le bulletin de l’Académie Nationale de Médecine (1980, 164, n° 7, Masson éditeur)

« La Stomatologie ne se limite pas, comme certains le pensent, à la Chirurgie Maxillo-Faciale. Il existe un important domaine médical qui n’est pas contrôlé efficacement par les autres médecins spécialistes ou généralistes. Il suffit pour s’en convaincre d’envisager par exemple, parmi d’autres, les problèmes posés par les maladies des maxillaires, celle des glandes salivaires, du système lymphatique et de la muqueuse buccale.

… Les lésions inflammatoires, les dystrophies, les dysplasies, les tumeurs des maxillaires sont bien régies par les lois de la pathologie générale, mais, leur siège dans la sphère buccale leur imprime des particularités qui rendent leur diagnostic plus délicat et justifie une thérapeutique soit médicale soit chirurgicale respectueuse de la fonction et de l’esthétique.

Les maladies des glandes salivaires ont bénéficié ces dernières années, des travaux des Stomatologistes. Ainsi ont été identifiés les troubles de la fonction salivaire consécutifs à l’emploi des tranquillisants. Fonctionnels au début et réversibles, en l’absence de traitement, ils peuvent aboutir à des lésions organiques et irréversibles, très pénibles pour les malades. La cure chirurgicale de la lithiase sous-maxillaire peut le plus souvent être assurée par une intervention endobuccale portant sur le canal de Wharton, sans sacrifier la glande sous-maxillaire. La nosologie des lésions inflammatoires et tumorales a été bien précisée par l’utilisation de la scintigraphie et surtout de la sialographie dont la technique et l’interprétation sont délicates pour être précises.

Les adénopathies cervicales sont fréquentes. Leur étiologie plus souvent générale que locale. Une bonne connaissance de la pathologie générale est nécessaire pour assurer le diagnostic et le traitement précoce d’une maladie souvent sévère.

Les maladies de la muqueuse buccale ont été négligées et le sont encore. Certes la connaissance de la dermatologie facilite le diagnostic et la thérapeutique de certaines d’entre elles. Mais le milieu spécial dans lequel elles évoluent leur imprime des particularités qui rendent leur diagnostic délicat, surtout s’il n’existe pas de lésions cutanées concomitantes. La nosologie des stomatites a été entièrement renouvelée par le développement de la pathologie iatrogénique. L’insuffisance de leur traitement peut entraîner des complications parodontales

On pourrait parler de même pour les autres maladies de la cavité buccale et de ses annexes sans oublier que certaines peuvent être la première manifestation d’une maladie générale grave ».

2 – Le champ bucco-dentaire

C’est le domaine de ce que l’on appelle l’omnipratique qui comprend :

Ø      la denture : ce sont les soins dentaires

Ø      La chirurgie buccale (« oral surgery » des anglo-saxons).

Ø      la chirurgie des glandes salivaires.

Ø      La réparation de la perte des organes dentaires par l'implantologie, mais aussi par la prothèse

Ø      les tissus de soutien de la dent, c'est-à-dire gencive et os : c’est le domaine de la parodontologie

Ø      les dysmorphoses dento-maxillo-faciales, de l’enfant bien entendu, mais aussi de l’adulte : c’est le domaine de l’orthopédie dento-maxillo-faciale (ODMF)

– Les soins dentaires

Il ne semble pas indispensable, a priori, d'avoir fait 6 ans de médecine et 4 ans d'internat de spécialité pour exercer une activité pour laquelle les dentistes ont été formés pendant 6 ans et pratiquent avec compétence. Mais cette voie peut représenter une orientation légitime pour le médecin qui s'y consacre.

Pour un chirurgien maxillo-facial, il est indispensable d’avoir pratiqué des soins dentaires, même si cela ne constituera pas son exercice futur. La méconnaissance des retentissements régionaux et généraux des problèmes dentaires peut laisser inexpliquées des pathologies sournoises. Il en est de même pour le retentissement régional des prothèses imparfaites ou usées, les subtilités des points de contact ou des surocclusions, les conséquences des absences ou des malpositions dentaires, etc.

Enfin, la prévention de la maladie carieuse est un des rôles de la profession qui doit s'en enorgueillir : viser à diminuer son "chiffres d'affaires" est une démarche tout à son honneur, et une véritable action de santé publique.

Que les stomatologistes ne soient pas associés, dans les textes, à ces actions, est une aberration.

- La chirurgie buccale (« oral surgery » des anglo-saxons).

 Il est bien évident que ce type de chirurgie est aussi du domaine des Chirurgiens maxillo-faciaux, mais ses patients se recrutent plus volontiers en pratique de ville qu’en pratique hospitalière. Et tout chirurgien hospitalier est un libéral en puissance. Il doit donc aussi être formé dans cette « petite chirurgie »

Elle englobe aussi bien la chirurgie de la muqueuse (lésions tumorales bénignes ou infectieuses) que celle de l'os sous jacent (granulomes et kystes maxillaires, de plus ou moins gros volume), la chirurgie des malpositions dentaires et des complications infectieuses liées aux dents incluses

Bien entendu, les actes chirurgicaux dépendant de la parodontologie d'une part et de l'implantologie d'autre part en font partie.

Tous ces actes ont en commun de pouvoir être réalisés au cabinet du praticien, dès lors que le plateau technique est adapté, et cela, sous anesthésie locale, ce qui évite les frais inhérents à une hospitalisation, nécessaire pour toute anesthésie générale.

-  La chirurgie des glandes salivaires.

Il y a 2 groupes de glandes salivaires : d'une part les glandes sub-linguales et sous maxillaires, de l'autre les glandes parotides.

Les premières peuvent avoir un accès mixte (intra ou extra buccal) selon la pathologie infectieuse ou tumorale en cause.

En revanche, la glande parotide est opérée par un abord toujours cutané. Elle est de chirurgie très difficile compte tenu de sa traversée par le nerf facial, et parfois d'une extension tumorale très profonde vers le pharynx. Elle est donc du domaine de chirurgiens très entraînés, qu'ils soient maxillo-faciaux ou ORL.

- la chirurgie des maxillaires

Aux deux maxillaires, ce sont les kystes volumineux et autres tumeurs déformant la face qui nécessitent une anesthésie générale et donc une hospitalisation.

Au maxillaire supérieur, il s'agit de l'extension des lésions tumorales ou infectieuses d’origine dentaire au sinus maxillaire, zone frontière avec les ORL. Il est indispensable que ceux-ci connaissent les complications des infections dentaires, comme il est souhaitable que les chirurgiens maxillo-faciaux aient de solides notions sur les retentissements naso-respiratoires de leurs interventions et la physiologie de la muqueuse endo-sinusienne, en continuité avec la muqueuse (et donc la pathologie) de la muqueuse du naso-pharynx.

– L’implantologie

Depuis une trentaine d'années environ, il est apparu la possibilité de remplacer les organes dentaires perdus grâce à des implants métalliques, apposés ou insérés dans l'os des maxillaires.  Ces implants ne laissent émerger de la muqueuse que des points d’ancrage sur lesquels seront fixés les éléments prothétiques.

Par des artifices techniques, l'apparent non-sens que représentait l'existence de ces "fixateurs externes" implantés en milieu humide et septique s'est révélé faux. Le résultat, après de nombreuses années d'échecs, est porteur de plus en plus de réussites, environ 90 % actuellement.

En outre, il est souvent nécessaire d'augmenter le volume osseux diponible pour mieux assurer la stabilité du ou des implants. Le comblement osseux du bas-fond sinusien ou, à la mâchoire inférieure, des greffes osseuses d'apposition, sont alors réalisés au moyen de greffons d'origine pelvienne, costales ou crâniennes,

Mais le bon équilibre, le bon articulé de la prothèse finale sont les garants d’un minimum de contraintes parasites. Quand celle-ci est mal adaptée, les micro- traumatismes répétés entraînent plus ou moins rapidement une lyse osseuse responsable de la mobilité puis de la perte du ou des implants.

L’implantologiste est ainsi confronté à plusieurs techniques et plusieurs territoires. Il est donc rare que le même praticien réalise à lui seul toutes ces séquences, notamment la chirurgie et la prothèse.

– La parodontologie

La détérioration des tissus de soutien de la dent (le parodonte, c'est à dire gencive et os) n'est pas seulement liée au vieillissement de l'individu mais peut être en rapport avec beaucoup de causes, locales (malpositions dentaires ou prothétiques, déséquilibres musculaires, etc.) ou générales (diabète, alcool, tabac, par exemple) .

Le traitement fait appel à de nombreuses actions : hygiéno-diététiques, médicales, et chirurgicales.

C'est dire que cette activité de soins, qui constitue une spécialité à elle seule, tant elle est complexe, est une illustration, s'il en fallait, de l'aspect médico-technico-chirurgical de la Stomatologie

- L'Orthopédie dento-maxillo-faciale (ODMF)

Dès le seul intitulé, le problème est posé : le traitement des troubles de position des dents ne peut être qu’une partie d’un tout, c'est à dire incluant, outre les rapports des dents entre elles, leur rapport avec la position relative des bases maxillaires, la musculature oro-faciale et les praxies, donc la mimique faciale, et même, la statique vertébrale dans son ensemble.

L’Orthopédie dento-maxillo-faciale doit être rapprochée et s’inspirer de l’Orthopédie Générale (complètement méconnue des non-médecins). C'est dire si l'on est loin d'une simple "orthodontie", c'est à dire d'un simple alignement dentaire recherché dans l'absolu.

La méconnaissance de ces rapports de voisinage (bases osseuses, troubles de la musculature oro-faciale avec les tics divers, les déglutitions-phonations atypiques, etc) n'est pas étrangère à la fréquence des récidives des malpositions ou à la durée des traitements.

L'importance de ces traitements est considérable, car leur réussite est une prévention à long terme, de certaines caries, de problème d'occlusion avec leur retentissement articulaire, des problèmes de parodontopathies dont l'apparition est, dans une certaine mesure, retardée. Il s'y ajoute - et ce n'est pas le moindre - un bénéfice esthétique qui persiste la vie durant, avec son importance dans la vie privée et professionnelle.

3 - Le champ chirurgical, maxillo-facial

Ce champ est vaste puisqu’il concerne :

Ø      la chirurgie des maxillaires et du sinus maxillaire

Ø      la chirurgie des articulations temporo-mandibulaires

Ø      la chirurgie de la face, réparatrice et esthétique.

Ø      La réparation des traumatismes faciaux.

Ø      La réparation des anomalies morphologiques des bases maxillaires et celles de la face (fentes labio-maxillaires).

Ø      La chirurgie cranio-faciale

Ø      La chirurgie des lésions cancéreuses, muqueuses et osseuses.

– La chirurgie des maxillaires

Comme on l'a déjà vu, il s'agit là d'un territoire "carrefour", lieu d'action (et de conflits ?) entre les chirurgiens buccaux, les maxillo-faciaux et les ORL.

De toute façon, il s'agit d'une chirurgie pratiquée sous anesthésie générale, nécessitant donc une hospitalisation.

-  La chirurgie des articulations temporo-mandibulaires

Elle vient en tout dernier ressort dans le traitement des dysfonctionnements des A.T.M.

A l'origine de ceux-ci est une somme de facteurs incluant des troubles de l'articulé dentaire, les localisations à l'ATM de la maladie rhumatismale, la morphologie des apophyses et des cavités articulaires, les désordres de la statique mandibulaire (qui sont parfois la conséquence de traitements "orthodontiques" imprudents), voire de manifestations d'origine psycho-somatique.

C'est assez dire que l'indication opératoire ne peut être posée que par un praticien dont la culture médicale et chirurgicale est étendue, à l'écoute de toutes ces pathologies.

- la chirurgie de la face, réparatrice et esthétique

Étant habitué à traiter les lésions fraîches ou séquellaires au niveau de la face, qu'elles soient post pathologies, traumatismes ou brûlures, il est assez facile au chirurgien facial de traiter les lésions inesthétiques de toute la face qu'elles soient pathologiques ou liées au vieillissement.

Cela conduit donc à la possibilité pour le chirurgien facial, pour peu qu'il connaisse bien certaines techniques chirurgicales, de pratiquer palpébroplasties et liftings par exemple, tant il est vrai que la chirurgie "esthétique", si médiatisée, n'est qu'une partie de la chirurgie "réparatrice" ou « plastique ».

Il est bien certain que la frontière est floue avec la "Chirurgie Plastique Reconstructive et Esthétique" de la face. Mais il est vrai aussi que ces spécialistes sont bien souvent issus des spécialités faciales.

- La réparation des traumatismes faciaux

Avec l'orthognathie (cf. ci-dessous), et la cancérologie, la traumatologie est un des trois domaines principaux de la Chirurgie Maxillo-Faciale.

Il s'agit de traiter toutes les fractures qu"elles soient partielles ou complètes, les plaies, balistiques ou par armes blanches, mais aussi les séquelles de brûlures.

Ce sont donc des traitements dans l'urgence, au moment du traumatisme initial ou bien de traitements "à froid" pour les séquelles.

A ce stade interviennent les méthodes utilisant toutes les ressources des plasties, des ostéotomies, des greffes qu'elles soient osseuses, cutanées ou mixtes, des lambeaux cutanés ou cutanéo-musculaires.

Les préoccupations sont vitales parfois, au début, esthétiques très souvent.

fonctionnelles toujours.

- La réparation des anomalies morphologiques des bases maxillaires, ou de la face (fentes labio-maxillaires).

Il s'agit de la chirurgie dite "orthognatique". Les deux maxillaires peuvent être décalés l'un par rapport à l'autre ou décalés en hauteur ou déviés. Il importe de savoir lequel est en cause ou les deux, ce qui implique une étude préopératoire très fine, le plus souvent faite en collaboration avec l'orthopédiste dento-maxillo-facial. Celui-ci est d'ailleurs souvent à l'origine de la demande opératoire.

Le retentissement des ces dysmorphoses est tout aussi esthétique que fonctionnel, c'est à dire perturbant la fonction masticatoire. Le traitement ne peut se concevoir sans le respect absolu, in fine, d'un articulé dentaire parfait. C'est dire si les chirurgiens faciaux ont l'obligation de bien connaître l'appareil dentaire.

Quant au traitement des fentes naso-labio-maxillaires (ou "becs de lièvre"), il est très particulier, car il va de la naissance à la fin de la croissance, et intéresse, outre le chirurgien facial, l'orthopédiste dento-maxillo-facial, l'orthophoniste, l'ORL, et souvent le psychothérapeute.

- La chirurgie cranio-faciale

Il s'agit d'une chirurgie très particulière puisqu'elle ne peut se concevoir qu'en collaboration avec des neuro-chirurgiens, et plus généralement au sein d'équipes particulièrement spécialisées, associant de nombreuses disciplines faciales.

 - La chirurgie des lésions cancéreuses, muqueuses et osseuses.

Ces lésions sont de gravité et de volume bien différents. Une solide formation est nécessaire pour les reconnaître dès leur début, la précocité du traitement, comme pour celui de tout cancer, étant la meilleure chance de guérison, et d'un coût final modéré, tolérable pour la Société.

Ces lésions peuvent être muqueuses, sur la lèvre, la gencive ou la langue, ou bien osseuses, soit primitives, soit secondaires, localisation métastatique d'un cancer éloigné qu'il faudra reconnaître.

Cette description des champs d’actions de la stomatologie montre l’étendue de son domaine et son rôle majeur en terme de santé publique.

Le Stomatologiste a donc besoin, pour s’acquitter pleinement de sa mission en assurant une « qualité du service rendu », d’acquérir une double formation en MÉDECINE et en ODONTOLOGIE.

Du fait de sa « culture médicale », le stomatologiste  voit le malade dans sa « globalité »; il est en rapport constant avec la médecine générale, la cardiologie, la cancérologie, la dermatologie, la gastro-entérologie, l’hématologie, la neurologie, la rhumatologie et les autres spécialités céphaliques.

Il est le « correspondant » naturel du chirurgien-dentiste avec lequel il ne peut être confondu : le « champ d’application de sa pratique est beaucoup plus vaste »[2]  (1)

Enfin, en terme de coût pour la Santé Publique, il est bien évident qu’un praticien connaissant bien tous les aspects de sa spécialité aura un meilleur « rendement » : moins d’erreurs ou de retard de diagnostic, moins de traitements mal adaptés, moins de récidives en ODMF. Ces éléments ne sont pas exactement quantifiables, mais sont de constatation quotidienne dans notre exercice.

Dans la sphère bucco-maxillo-faciale, les formations des stomatologistes et des dentistes diffèrent peu en durée, mais très profondément en nature.

Pour comprendre les risques d’une confusion des compétences des uns et des autres, il faut connaître le cursus respectif des stomatologistes et des dentistes.

1 – La formation des stomatologistes

Le cursus de formation comporte trois cycles (détail en annexe 1).

Le premier, d'une durée de deux ans, comporte une première année commune avec les futurs dentistes et les sages-femmes : le PCEM 1[3].

Dès la deuxième année, l'étudiant est en contact avec les malades lors de stages cliniques. Au cours du second cycle (3 ans), il aura des fonctions hospitalières.

Le troisième cycle est celui de la spécialisation, soit en "médecine générale" (depuis l'année 2004), soit en "spécialités".

Mais pour y prétendre, il faut avoir réussi le concours de l’internat de spécialités. Ce concours peut être présenté deux fois, l'une en fin de 5 ème année, donc la dernière année du 2 ème cycle, ou l'année suivante.

Ainsi, on choisit son DES[4] , en général de 3 ans, puis, s’il y a lieu, un DESC[5] (…. Complémentaires) de 3 ou 4 ans.

En ce qui concerne les futurs stomatologistes, une alternative est possible :

Ø      Le D.E.S. de stomatologie : le cursus a été modifié 6 fois depuis 1984. En effet, cette année-là en application de la réforme des études médicales instaurant l’internat qualifiant, le Certificat d’Études Spécialisées (CES) de stomatologie est supprimé. Le Diplôme d’Études Spécialisées (DES) le remplace mais il n’attire pas beaucoup d’internes.

Ø      Le D.E.S.C. instauré en 1988 : le Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaires (DESC). Celui-ci, d’une durée de 3 ans, est accessible après la deuxième année du DES de chirurgie générale.

Par ailleurs, le DESC de Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie, créé en 1988, débute après la 2 ème année du DES de Chirurgie générale et dure 3 ans auxquels il faut ajouter 1 an de post-internat. Ainsi, ce DESC est d’une durée totale de 6 ans après réussite au concours d’internat. Cela représente donc 12 ans au total pour former un chirurgien maxillo-facial.

Mais, force est donc de constater que le chirurgien maxillo-facial, s’il a une « culture », médicale puis chirurgicale, exceptionnelle, n’a que peu de formation odontologique. Beaucoup de jeunes installés le disent. Et ce n’est pas l’ajout, à partir de Novembre 1999, du mot « Stomatologie » au libellé du titre du DESC qui a changé grand-chose au contenu de l’enseignement.

Voir le détail du cursus en annexe 3, (tiré du site de l’UFR[6] de Stomatologie de Paris 6)

En outre, il existe aussi de nombreux D.U.[7] dont la liste, sur la France entière, est en annexe 4.

Ces D.U. ont la particularité d’être enseignés dans les U.F.R de Médecine et d’être destinés aux stomatologistes, aux chirurgiens maxillo-faciaux, et aussi aux dentistes.

Toutefois, ces D.U (Diplômes Universitaires) sont des diplômes ne qualifiant pas pour une spécialité, mais apportant un complément de formation dans un domaine particulier, dans le cadre d'une spécialité.

2 – La formation des Dentistes

Elle se fait, elle aussi, en trois cycles, comme les études médicales (détail en annexe 2).

Le premier cycle comporte le PCEM 1, commun avec les médecins et les sage- femmes, et une autre année.

Le deuxième cycle, d'une durée de 3 ans comporte des études universitaires et des stages cliniques dans des services d'odontologie. Les étudiants peuvent commencer les soins sur patients, dans les services d'odontologie après le fin de la 1 ère année du second cycle.

Le troisième cycle peut être court (1 an, conduisant vers la thèse de docteur en chirurgie dentaire et donc l'exercice professionnel) ou long (3 ans).

Ce cycle "long", après le concours d’ « internat en odontologie », passé en 5^ème ou 6^ème année, ouvre sur un triple parcours, compte non tenu de divers D.U. dont certains sont d’ailleurs enseignés conjointement aux dentistes et aux médecins :

-          vers l’enseignement, par un internat de 3 ans avec, au terme, l’obtention d’un DEA

-          vers une spécialisation en orthodontie : le Certificat d’études cliniques spéciales, mention orthodontie (CECSMO) seule « spécialité » reconnue par l’Ordre National des Chirurgiens-Dentistes

-          vers une spécialisation chirurgicale : le Diplôme d’Études Supérieures de Chirurgie Buccale (DESCB), obtenu en 4 ans.

Comme l’indique le contenu des programmes, exposé en annexe 2, la partie « médicale » de la formation est assez réduite, et elle est faite dans des facultés dentaires, par des enseignants non médecins dans leur grande majorité. Quant aux stages cliniques, ils ont lieu quasi exclusivement dans des services hospitaliers d’odontologie ou des centres de soins (CSERD) et non dans des services de médecine.

Le texte d’un rapport du Ministère de la Santé, en 2002, précise :

N.B. : Notons que les organisations professionnelles dentaires se sont énergiquement refusées à envisager la formation d’hygiénistes dentaires

Les ambiguïtés du  Diplôme d'Études Supérieures de Chirurgie Buccale 

L'enseignement du Diplôme d'Études Supérieures de Chirurgie Buccale (D.E.S.C.B.) dure quatre ans à temps partiel.

Le test d'aptitude, pour être autorisé à suivre cet enseignement, a lieu fin décembre et comporte trois épreuves écrites d'anatomie, physiologie générale et anatomie radiologique.

L'enseignement théorique porte pendant les deux premières années sur des matières fondamentales anatomie tête et cou, microbiologie, immunologie, pharmacologie, physiologie.

Pendant les 3ème et 4ème années, l'enseignement théorique porte sur la pathologie et la thérapeutique buccales.

L'enseignement pratique comporte des travaux pratiques d'anatomie pathologique, des dissections d'anatomie bucco-maxillo-faciale et des stages hospitaliers à raison de trois vacations hebdomadaires obligatoires : en 1ère et 2ème année dans les Services d'Odontologie , en 3ème année dans un service de Chirurgie Maxillo-faciale, en 4ème année dans deux services hospitaliers non odontologiques ni stomatologiques (médecine générale, anesthésiologie, O.R.L. etc ...).

 (NDLR : Il s’agit donc d’une formation chirurgicale, à temps partiel, et sans poste de responsabilité, c'est-à-dire « les mains dans le dos »)

Le contrôle des connaissances comporte :

* en 1ère et 2ème année : un examen théorique commun avec les étudiants en médecine et une épreuve pratique de pathologie et chirurgie buccale.

* en 4ème année : une épreuve nationale écrite comportant deux questions de trois heures pouvant porter sur tout le programme des quatre années, mais axées surtout sur la pathologie buccale et les retentissements buccaux des pathologies générales.

* une épreuve pratique et orale locale comportant un examen de malade (ou de dossier) et une intervention de chirurgie buccale.

Actuellement, l’enseignement de cette spécialité chirurgicale se fait dans 4 UFR d’Odontologie : Paris, Nancy, Rennes, et Reims.

Mais cet enseignement n’intéressait que 10 % environ des étudiants (13 sur1200) en 1998/1999 et a bien baissé depuis, puisque par exemple, en 2003/2004, les deux UFR parisiennes de Paris 5 et 7 n’ont eu ensemble que 2 inscrits et celle de Rennes et de Reims, 2 chacune.

On peut donc estimer à une quarantaine environ le nombre des titulaires de ce DESCB, donc moins de 1 pour mille des dentistes en exercice.

Chiffres extraits du site de l’UFR de Montrouge : www.odontologie.univ-paris5.fr

La description du cursus des études dentaires et des spécialités montre qu’il ne comporte pas d’enseignement élargi à d’autres domaines que bucco-céphalique.

Comment le dentiste « chirurgien buccal exclusif » peut-il alors avoir la connaissance du malade dans sa globalité ?

Il est écrit, dans le programme officiel du DESBC, (voir annexe 4) : Ces enseignements sont répartis sur l'ensemble des quatre années d'études. Ils ne préparent pas à la chirurgie des cancers ; la chirurgie réparatrice, plastique et orthognatique ; la chirurgie des glandes salivaires majeures ; la chirurgie de l'articulation temporo-maxillaire ; la chirurgie des grands traumatismes maxillo-faciaux et celle des traumatismes des bases maxillaires et mandibulaires.

Malgré cela, dans le célèbre rapport « Mission Odontologie[8] » remis au Ministre de la Santé le 13 Novembre 2003, (D.Bois, J.Massonnaud, J. Melet ), les 3 auteurs ont affirmé, très sérieusement, qu’il était tout à fait normal de remplacer les stomatologistes (défaillants, ou inexistants, selon leur opinion), formés en cinq ans d’internat chirurgical temps plein, par des « chirurgiens buccaux », formés en 4 ans d’un internat temps partiel, aux ¾ exclusivement odontologique.

         Source : "Mission Odontologie" (Documentation Française)

Le Conseil National de l'Ordre des Chirurgiens–Dentistes (Nov 2003) est tout aussi explicite :

" Tout comme le Conseil National, les enseignants se sont saisis de ce problème et prônent aujourd'hui un diplôme d'études spéciales en chirurgie buccale (DESBC), qualifiant. Ils préconisent cette qualification dans le cadre d'un internat qualifiant. Le Conseil National y est favorable, à ceci prêt qu'il lui paraît souhaitable que, quel que soit la parcours emprunté par l'étudiant (3 ème cycle court T1 ou 3 ème Cycle long internat), le même diplôme reste qualifiant. ( NDLR. :Cela revient à dire que l'étudiant en Chirurgie dentaire, après 6 ans et 4 ans de spécialité en Faculté dentaire, avec ou sans internat, - de toutes façons à temps partiel, n’ayant eu que sa seule première année commune avec le tronc médical, est considéré par son Ordre Professionnel avoir la même compétence chirurgicale que l'étudiant en Médecine ayant fait 6 ans de médecine, et 5 ans d'internat en chirurgie, à temps plein ! ).

L'autre enjeu touche à la santé publique. On sait en effet que, à très court terme, la demande de soins en chirurgie buccale risque d'être notablement plus élevée que l'offre. D'une manière évidente, c'est à la profession dentaire qu'il convient de combler cette offre.

Quant à ces précisions, trouvées dans l'Information Dentaire du 2 juin 2004 (N° 22), elles sont sans aucune ambiguïté :

"…Nous sommes donc en présence d'une situation aberrante, où le même acte effectué par un médecin est remboursé par la caisse, et non remboursé s'il s'agit d'un chirurgien-dentiste qui le réalise. Ceci revient donc à une amputation de notre capacité professionnelle. Ces actes sont : la fermeture d'une communication bucco-sinusienne, la chirurgie pré prothétique, la chirurgie des grands kystes, des grandes tumeurs bénignes des maxillaires, la chirurgie des lithiases des glandes sous-maxillaires, la chirurgie traumatologique des maxillaire (NDLR : c'est nous qui soulignons). Selon la CNAM, la lettre-clé équivalente au KCC ne peut être cotée puisqu'elle est réservée aux seuls "spécialistes" exerçant sur plateau technique lourd. N'existant pas de "spécialiste" défini par la loi, en chirurgie buccale, la création du DCC n'est pas justifiée. Pour que la profession dentaire retrouve sa capacité professionnelle, telle qu'elle est définie par le code de la santé publique, il est nécessaire de débloquer cette situation en créant la spécialité de chirurgie buccale.

Les réactions à ces affirmations (ou prétentions) ont été multiples et vigoureuses :

Ø      Mr le Pr Devauchelle, Chef du service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie du CHU d’Amiens, et Président de l’European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery :

Aborder la chirurgie buccale par la lorgnette odontologique est un non-sens pédagogique. Sortir la dent de l’organisme, comme on le fait au début des études pour mieux en comprendre la taille constitue déjà  une aberration ; mais va pour l’apprentissage virtuel. Sortir la cavité buccale du reste du visage et du corps entier est une erreur conceptuelle grave. La connaissance médicale ne relève pas d’une exploration territoriale centrifuge, d’une découverte progressive d’un inconnu géographique au-delà duquel tout organe, toute pathologie serait exonérée d’une relation avec l’organe et la pathologie connue et déjà explorée. La connaissance médicale procède d’un va-et-vient permanent entre le particulier et le tout, l’organe et le corps, l’individu et son environnement...

Faire de la chirurgie buccale une spécialité de l’odontologie est un faux-sens en termes de santé publique. Au moment où chacun vit les effets pervers de l’internat de spécialité (sans pour autant régler les déficits de l’assurance maladie, l’internat qualifiant a décimé les populations de nombre de spécialités), il y a quelque impudeur à avancer ce type d’argument quand il est immédiatement assorti d’une volonté d’aligner ses tarifs sur ceux des professions médicales. Est-ce à dire que l’auteur souscrit à l’idée de transférer sur des professions paramédicales des actes relevant jusque-là de la compétence des médecins au motif que, l’honneur étant sauf, la prestation coûte moins cher ? Non point. ! Qui peut en termes de santé publique parler de dépistage des cancers des voies aérodigestives supérieures, par exemple, quand il n’a pas ou si peu de compétence carcinologique ?

Ø      Mr le Professeur F. Boutault, Chef du service de Chirurgie Maxillo-Faciale du CHU et Mr le Professeur J.R. Paoli, de Toulouse :

Il convient de rappeler un certain nombre d’évidences :

1 - Il existe un DES de Stomatologie et un DESC de Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie permettant la formation d’un nombre, certes insuffisant, mais néanmoins non négligeable de médecins spécialistes. Les stomatologistes ne sont donc pas destinés à disparaître même si la discipline subit bien évidemment, comme d’autres disciplines chirurgicales, les effets d’un numérus clausus largement excessif.

2 - La formation de ces spécialistes se fait sur la base de 6 années de médecine suivies de l’internat en médecine (4 à 5 ans) et souvent de l’exercice des fonctions de chef de clinique - assistants des hôpitaux (2 ans). Ceci signifie que cette formation ne peut en aucun cas être comparée à celle des étudiants du DESBC dont la seule formation médicale se résume à la première année du 1er cycle et éventuellement à des stages effectués ultérieurement dans les services de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale de divers services du CHU (formation d’ailleurs occultée dans le rapport)

3 - Il n’y a bien sûr aucune justification à remplacer les équipes hospitalières de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale par des praticiens purement odontologiques au motif que la prise en charge de ces patients serait actuellement inadaptée voire inexistante. S’il existe effectivement un déficit de prise en charge dans certains établissements, il faut simplement y suppléer par création de postes médicaux et augmentation des effectifs de la filière de formation universitaire médicale.

4 - S’il est vrai que les effectifs des médecins Stomatologistes exerçant en secteur libéral baissent, rien ne permet d’affirmer aussi péremptoirement qu’ils pourront être remplacés par des praticiens issus de l’Odontologie sans qu’ils aient bénéficié d’une formation médicale complémentaire. La nécessité de passerelles entre les facultés d’Odontologie et les facultés de Médecine en vue de décerner un diplôme qui soit l’équivalent du diplôme de médecin stomatologiste (tel qu’issu des anciens CES) a été souligné dans le passé par de nombreux universitaires tant dentistes que médecins. Il est regrettable que ces propositions n’aient pas été reprises dans le rapport. Elles sont pourtant de nature à préserver la qualité des soins dans ce domaine de la santé publique

En dehors de ces commentaires fondamentaux, il convient également pour nous de réagir sur deux points qui nous paraissent assez représentatifs de l’état d’esprit qui a animé les auteurs de ce rapport :

1 - Il est dit page 100 que « la formation des médecins ou même simplement leur sensibilisation à l’odontologie est totalement inexistante ». Cette affirmation est évidemment fausse voire même injurieuse pour tous les enseignants de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale qui participent à la formation des étudiants tant au niveau du 1^er  cycle (stages de sensibilisation en soins) que surtout au niveau du 2 ème cycle (stage de  sémiologies, stages d’étudiants hospitaliers et surtout formation théorique par cours et enseignement dirigée sanctionnés par un examen). Le programme de l’Internat en Médecine comporte d’ailleurs des sujets à connotation odontologique (étude des foyers infectieux d’origine dentaire par exemple).

2 - À aucun moment, dans l’une des quelconques des 140 pages de ce rapport, n’est mentionné ni même évoqué la Chirurgie Maxillo-Faciale. Cette discipline est pourtant le partenaire chirurgical privilégié des dentistes qui font appel à elle dans de multiples circonstances. Ignorer jusqu’à son existence dans un tel rapport pourrait faire croire que l’Odontologie est prête à remplacer non seulement le Médecin Stomatologiste mais également le Chirurgien Maxillo-Facial, ce qui n’est évidemment pas très sérieux. Il aurait été au contraire préférable de tenter de définir les conditions de partenariat en précisant les domaines d'activité des uns et des autres.

Ø      Les Professeurs P.Goudot, G. Malka et B. Raphaël dans une lettre commune à M. le Ministre de la Santé, le 3 décembre 2003, écrivent :

Monsieur le ministre

En tant que Président de la Société française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale, Président du Collège Hospitalo–universitaire Français de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Président de la sous-section de Stomatologie et Chirurgie  Maxillo-Faciale du CNU et vice-président de la section Tête et Cou, nous avons lu avec beaucoup d’intérêt le rapport de la « Mission Odontologie » du Professeur Bois et des Docteurs Massonnaud et Melet. Les propositions qu’ils apportent afin d’assurer aux Français la meilleure prise en charge possible des pathologies dentaires sont dignes d’intérêt à ceci près qu’en certaines occasions elles font ni plus ni moins le deuil d’une spécialité médicale à part entière : la Stomatologie.

En effet, ce rapport évoque volontiers la « disparition progressive des Stomatologistes » ou les « 301 Stomatologistes ayant pris leur retraite entre 1993 et 2000 sans successeur ". Aussitôt les auteurs proposent « d’utiliser les plateaux techniques laissés vacants dans les hôpitaux par la Stomatologie » et de créer « une spécialité de Chirurgie Buccale », « réalité européenne incontournable », correspondant « à un vrai besoin de santé publique » pour suppléer « techniquement et en nombre la disparition progressive des Stomatologistes ». Cette ambition des dentistes de se substituer à une Stomatologie qui serait moribonde ne peut laisser indifférent.

Il est d’abord question d’une spécialité qui a été créée à la fin du XIXe siècle, n’a jamais failli à sa mission et a su développer son versant chirurgical sous la forme de la Chirurgie Maxillo-Faciale, fruit de la rencontre de la Stomatologie et des « gueules cassées ». La Stomatologie, comme toutes les spécialités qui tenaient le plus gros de leurs effectifs des anciens CES, voit en effet ses effectifs diminuer depuis la mise en place de l’internat qualifiant, ce qui explique le manque de successeurs pour ces anciens CES qui partent en retraite. Il s’agit d’une évolution qui n’a rien de spécifique mais paraît d’autant plus spectaculaire que les Stomatologistes sont peu nombreux. Diminution ne signifie pas disparition.

Le remplacement de la Stomatologie par une chirurgie buccale odontologique est un contre-sens. En effet, la Stomatologie est avant tout une spécialité médicale dont les deux piliers principaux sont la pathologie de la muqueuse buccale et tout particulièrement les lésions près cancéreuses, la nécessité de leur dépistage n’apparaît d’ailleurs pas en tant que tel dans le rapport en question, et la prise en charge des malades présentant une pathologie bucco-dentaire et maxillaire dans le cadre de « pathologies lourdes ». Cette responsabilité que le rapport de la « Mission Odontologie » revendique nécessite des connaissances médicales et pas seulement odontologiques.

Pour ce qui concerne la Chirurgie Buccale, le versant chirurgical de notre spécialité, c’est-à-dire la Chirurgie Maxillo-Faciale, la prend déjà en charge. Se référer à une « réalité européenne » est un biais qui ne tient pas compte de ce que la chirurgie buccale est pratiquée en Europe :

-          ou par des praticiens ayant le double diplôme dentaire et médical (pays anglo-saxons) ;

-          ou par des « oral surgeons » de formation dentaire mais avec une formation complémentaire médicale dans les pays où la Stomatologie n’existe pas (pays scandinaves) ;

-          ou par des Stomatologistes Chirurgiens Maxillo-Faciaux, là où la Stomatologie existe (pays latins).

Enfin, si la mention de ce que « les médecins ne sont pas formés et méconnaissent les possibilités thérapeutiques des dentistes » paraît un peu abrupte, elle fait surtout peu de cas des multiples actions de formation continue auquel le corps enseignant de Stomatologie participe, en éveillant nos confrères à la pathologie buccale, y compris d’origine dentaire.

Ainsi, la Stomatologie n’est pas morte et rien n’autorise à lui enlever cette place historique qu’elle occupe, lien entre les mondes odontologique et médical. Un médecin ayant des connaissances odontologiques est un stomatologiste. Un odontologiste sans connaissances médicales ne peut pas être chirurgien car il n’est pas de « petite chirurgie », même buccale.

En vous remerciant de l’attention, etc.

Ø       Enfin, le Conseil National de l'Ordre des Médecins, dans sa session du 2 juillet 2004 a été amené à se prononcer sur cette spécialité de "Chirurgie Buccale", après rapport du Dr ZATTARA, médecin stomatologiste et doyen de la Faculté d'Odontologie de Marseille :

Cette création est demandée par une minorité de la Profession.

Le Conseil National de l'Ordre des Chirurgiens Dentistes s'est rallié à cette revendication après s'y être longtemps opposé.

Cette proposition repose essentiellement sur deux arguments avancés par ses partisans :

1- Cette spécialisation existe déjà dans de nombreux pays étrangers et notamment dans certains États de la Communauté Européenne, et il conviendrait de s’aligner en France sur les dispositions européennes.

2 – La Stomatologie qui a toujours eu une vocation particulière en ce domaine, serait en France, une spécialité médico-chirurgicale en voie d’extinction.

Ces deux affirmations sont frappées d’inexactitude :

Au plan international

Dans les pays anglo-saxons, la chirurgie buccale est exercée par des praticiens ayant une double formation, médicale et odontologique.

Dans les pays scandinaves, où la Stomatologie n’existe pas, elle est pratiquée par des « oral surgeons » de formations dentaire mais avec une formation médicale complémentaire très approfondie.

Dans les pays latins, dont la France, par des chirurgiens maxillo-faciaux –stomatologistes.

En France actuellement

La Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, dénomination de la discipline aujourd’hui, n’est pas une spécialité en voie d’extinction.

Comme toutes les autres spécialités, médicales et chirurgicales, sa démographie a chuté de manière drastique du fait de la suppression des CES : (c’était d’ailleurs le but recherché par les pouvoirs publics pour l’ensemble de la démographie médicale)

Mais, par l’internat qualifiant en 1984, complété par les dispositions de 1992, imposant le DES de chirurgie générale en pré-requis du DESC de Chirurgie Maxillo-Faciale, la discipline s’est affirmée parmi les spécialités majeures.

La voix d’extinction évoquée concerne les Stomatologistes qui, issus du CES, prenaient une orientation odontologique quasi exclusive.

Les Chirurgiens Maxillo-Faciaux stomatologistes, qui sont présents dans les CHRU, dans les hôpitaux généraux et dans le secteur libéral, animent la spécialité de manière très active. Ils ne sont pas les seuls à pratiquer la chirurgie buccale. Sont également concernés en fonction des pathologies et des traditions locales, les oto-rhino-laryngologistes, les chirurgiens plasticiens réparateurs et esthétiques et les chirurgiens pédiatriques. Or, à part l’oto-rhino laryngologie qui s’alignera probablement sur les autres dans un proche avenir, toutes ces spécialités ont un point commun qui est, à partir d’un classement à l’Internat en rang utile, d’accomplir le DES de chirurgie générale en préalable au DESC de la spécialité.

Une formation chirurgicale complète et approfondie est donc jugée nécessaire pour l’exercice en toute sécurité des spécialités chirurgicales. Ceci est particulièrement vrai pour la chirurgie buccale qui nécessite entre autres, une excellente pratique de la chirurgie cervicale.

On voit mal dans ces conditions, qui relèvent du plus élémentaire bon sens, que ce type de chirurgie puisse être pratiqué sans cette formation chirurgicale indispensable, qui ne peut, par définition même, concerner que des médecins.

Et s’il s’avère que le nombre de praticiens issus du système actuel est insuffisant pour remplir les besoins de la santé publique, il convient de desserrer l’étau des différents numerus clausus et d’ouvrir à des médecins le nombre des postes à pourvoir.

La chirurgie buccale doit donc demeurer une exclusivité de la médecine.

Il est parfaitement concevable en revanche, que les dentistes dans le cadre d’une réorganisation interne de leur profession, créent une spécialité d’odontologie chirurgicale réservant à certains praticiens la pratique exclusive de la chirurgie odontologique.

Mais ceci relève de la seule responsabilité des dentistes et le Conseil National de l’Ordre des Médecins n’a pas d’avis à émettre sur ce sujet.