ADHESION AU CMSCMFF 2021
Bulletin d'inscription au CMSCMFF
ADHÉSION 2021
Merci de bien vouloir compléter toutes les informations-ci-dessous
NOM : _______________________________________________________________________
Prénoms :_____________________________________________________________________
Date de Naissance :_____________________________________________________________
N° RPPS & ADELI :______________________________________________________________
Date présumée (ou réelle) de départ à la retraite :_____________________________________
Adresse :______________________________________________________________________
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E-mail ______________________________________________________________________
Portable_____________________________________________________________________
La cotisation donne droit aux Cahiers de Stomatologie.
Vous recevrez par retour un reçu fiscalement déductible pour votre comptabilité, accompagné d’une carte de centre de groupement d’achat.
310 € Cotisation annuelle 160 € Praticiens salariés ou hospitaliers non libéraux
180 € 1ère inscription au Collège 80 € Jeunes Praticiens et retraités
100 € chirurgien oraux 100 € Jeunes DESCO
Renseignements professionnels complémentaires.
Omnipraticien Stomato Médecin spécialiste secteur I
CMF Médecin spécialiste secteur II
Implantologie Cabinet Libéral
ODMF Clinique
Chirurgien oral Hospitalier Temps plein Temps partiel
Chirurgie exclusive Chirurgie esthétique Hospitalier vacataire
Je soussigné Dr_____________________________________________________ déclare exacts les renseignements fournis et autorise leurs publications dans l’annuaire CMSCMFCOF.
Signature et tampon :