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Catégorie : Articles exemples
Date de publication Écrit par AUCLAIR

 

CONSEILS DE REPRISE D’ACTIVITE DANS NOS CABINETS

 LE 11 MAI 2020 AU DECONFINEMENT 

SELON LES RECOMMANDATIONS

DES SOCIETES SAVANTES POUR LA MEDECINE DE VILLE

                                                          

Il faut interroger avant le feu vert des autorités sanitaires sur les procédures à mettre en place pour reprendre le plus rapidement possible une activité la plus proche de la normale, avec une sécurité maximale pour nos patients, nos assistantes et nous-mêmes.

ATTENTION, pendant la période dite de déconfinement, il faut rester attentif aux consignes de la DGS qui conditionnent votre RCP. En effet les possibilités de redéploiement de notre activité peuvent être revues à tout moment

De plus, des contrôles à posteriori pourraient être faits : il faudra pouvoir justifier de l’opportunité de chaque intervention pendant cette période. La tenue des dossiers médicaux doit préciser ces éléments. 

Le Covid19 n’aura sans doute pas disparu lors du déconfinement et il faut apprendre à travailler avec.

Les tests actuellement proposés ne permettent pas de déterminer avec certitude qui est touché, malade, qui est contaminant et qui a peut-être été contaminé.

Les questions à se poser sont les suivantes :

  • Comment réorganiser les locaux ?
  • Comment sécuriser les assistantes, les secrétaires ?
  • Quel équipement pour travailler ?
  • Quels patients recevoir ? 
  • Quels actes réaliser ?

Certaines de ces problématiques peuvent s’anticiper dès maintenant.

 

1/ Réorganiser les locaux et le fonctionnement global.

Gel hydroalcoolique (GHA) aux normes actuelles à proposer systématiquement à l’arrivée et au départ, à faire faire plutôt par la personne à l’accueil que laisser à la libre disposition des patients.

Favoriser la distanciation de 1 à 2 mètres entre les patients :

  • Condamner une chaise sur 2
  • Marquage au sol devant la banque d’accueil et devant votre bureau si l’interrogatoire ne se fait pas au fauteuil.
  • Suppression des jouets et revues des salles d’attente ainsi que de tout objet susceptible de passer d’une main à l’autre ;
  • Si la distanciation n’est pas possible en salle d’attente, il faut organiser une attente de chaque patient dans sa voiture, avec appel par le secrétariat, ou travailler sur RDV, en espaçant ceux-ci de manière à limiter le croisement des patients 
  • Il faut limiter au maximum les déplacements au sein du cabinet, être particulièrement vigilant au niveau des cabines de panoramique, des effets personnels des patients à ne pas déposer partout (porte manteaux ou chaise réservés à cet usage qui seront passés à la lingette ou spray désinfectant entre chaque patient)

 

Renforcer l’hygiène :

  • Prévoir un nettoyage complet des surfaces au moins 2 fois/jour. Le nettoyage des surfaces (bionettoyage) en zone d’examen ainsi que du fauteuil et de toutes zones potentiellement en contact avec le patient doit être encore plus rigoureux qu’avant la pandémie, entre chaque patient et en fin de journée (détergent désinfectant habituel comportant au moins un ammonium quaternaire) L’usage de papier à usage unique, de gants ne doit pas donner une fausse impression de sécurité.
  • Règlement : privilégier le sans contact, tiers payant ou carte bleue. Nettoyer le clavier avec lingette avant et après chaque utilisation 
  • Prévoir une poubelle avec couvercle à ouverture sans contact dans chaque pièce afin de recueillir tout déchet (kleenex, masques, gants, divers)
  • Aération des locaux quelques minutes toutes les heures.
  • Vérification des systèmes de ventilation, filtres, climatisation.
  • Il faut limiter au maximum les déplacements au sein du cabinet, être particulièrement vigilant au niveau des cabines de panoramique, des effets personnels des patients à ne pas déposer partout (porte manteaux ou chaise réservés à cet usage qui seront passés à la lingette ou spray désinfectant entre chaque patient)
  • Il ne parait pas opportun de laisser les toilettes en libre accès, un nettoyage attentif étant nécessaire après chaque passage. Ouverture et fermeture devront passer par l’Accueil. Un lave-main doit y être accessible et afficher les consignes de lavage et d’hygiène des mains avec le matériel nécessaire
  • GHA, gants et masques doivent être mis sous clé tous les soirs.

 

2/ Sécuriser le personnel.

Il faut se poser la question de l’opportunité de faire travailler au cabinet, les premiers temps du déconfinement, les personnels à risque de faire une forme de Covid19 grave (voir liste plus bas)

 

Affichage à l’accueil des précautions à prendre (GHA, distanciation, se signaler si symptômes Covid19)

Pour les soins, il faut prévoir lunettes de protection ou large visière, jetable ou pouvant être décontaminée (détergents, ammonium quaternaire)

Accès facile à un lavabo et lavage des mains entre chaque patient.

Port de masque chirurgical à l’accueil en l’absence de vitre de protection (au mieux plexiglas, lui-même à nettoyer régulièrement), et de FFP2 pour l’assistante lors des soins. Tenues spécifiques pour les actes, jetables ou lavable > 60°

Le FFP2 peut durer la journée et n’est pas réutilisable. Le masque chirurgical est valable 4 heures grand maximum.

L’utilisation de gants jetables non stériles par le personnel lors des manipulations diverses au sein du cabinet ne doit pas faire oublier le lavage des mains après leur retrait. Séchage par essuie-tout à usage unique après suppression totale des serviettes et torchons en tissu.

Accès facile au GHA qui doit être utilisé sur main propres et sèches, ou après retrait des gants et non sur les gants.

Nettoyage régulier des espaces multimédia, des téléphones. (On peut mettre un film de protection type « scellofrais »

Le patient utilisera son crayon personnel (dans le cas contraire, désinfection du crayon utilisée) 

Porte ouverte le plus possible pour éviter de toucher les poignées qui doivent être désinfectées entre chaque patient

Si le personnel mange au sein du cabinet, privilégier la vaisselle jetable (report de l’interdiction de la vaisselle en plastique jetable)

 

3/ Modifier l’accuei et l’examen des patients.

Limiter les accompagnants des patients au strict nécessaire.

Proposer aux patients de venir avec leur masque s’ils en ont un, et de quoi écrire. Le patient peut garder son masque pendant l’interrogatoire et ne le retirer qu’au moment de l’examen ou du geste.

A la confirmation de RDV (24 /48H avant celui-ci), questionnaire Covid19 rapide :

  • Pas de fièvre ? (Prise de température sans contact à l’arrivée au cabinet ?), Pas de toux ? Pas de sujet contact ?
  • Si symptômes suspects de Covid19 : repousser de 2 semaines ou privilégier une téléconsultation.
  • Avant tout examen, un bain de bouche appuyé, au mieux avec gargarisme, systématique à la chlorhexidine avec alcool ou bétadine verte (attention aux tâches) sera fait (Gobelet à usage unique). Aucun antiseptique buccal n’emporte tous les suffrages contre le coronavirus, mais le simple fait de rincer est déjà favorable.

 

4/ Sécuriser le praticien. Avec quels équipements ?

Un praticien ou du personnel présentant des symptômes même bénins de Covid19 doit faire l’objet d’une éviction professionnelle immédiate et de prélèvement à visée diagnostique PRIORITAIRE.

Les précautions liées à l’âge et à l’état de santé du praticien relèvent bien sûr de la responsabilité de chacun, mais une relecture de vos contrats de prévoyance est recommandée avant la reprise.

La liste des personnes à risque de forme grave a été donnée plus haut (il y a également les insuffisant rénaux dialysés et les hémopathies en cours de traitement)

Le respect de la distance de sécurité avec les patients (hors actes et examen clinique), mais aussi avec les confrères et le personnel doit être permanent.

Une tenue dédiée pour le cabinet, changée quotidiennement est indispensable, y compris pour tout le personnel

Les praticiens de la cavité orale sont supposés travailler avec un FFP2 tant que l’on sera en phase épidémique (consultation, examen, actes)

Le lavage des mains sera systématique entre 2 patients, à l’arrivée et au départ du cabinet (d’autant plus qu’on aura pris des transports en commun), après être allé aux toilettes, s’être mouché où avoir éternué, avant les repas, après avoir touché une poignée de porte. 

Pour les gestes, une surblouse à usage unique à manches longues ainsi que des lunettes de protection ou une visière couvrante, jetable ou pouvant être nettoyée (détergents, ammoniums quaternaires), des calots et surchaussures.

Eviter les nébulisations et aérosols : proscrire turbine, détartreur et lui préférer les moteurs électriques sans spray 

Il est évident que ceci entrainera un surcout pour les actes.

5/ Quels patients recevoir ?

Il sera particulièrement pertinent de ne proposer, les premiers temps du déconfinement, que les interventions devenant relativement urgentes aux patients A RISQUE DE FORME GRAVE DE COVID19 : 

  • Age >70 ans 
  • ATCD Cardiovasculaire, HTA compliquée, AVC, coronaropathie, chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque NYHA III ou IV.
  • Diabète insulinodépendant mal équilibré ou à complications  
  • Pathologie respiratoire chronique risquant de décompenser 
  • Cancer sous traitement
  • Immunodépression, greffe d’organes ou cellules souches hématopoïétiques  
  • Cirrhose > stade B
  • Obésité morbide IMC >40
  • 3è trimestre de la grossesse

Ne recevoir au cabinet les patients suspects de COVID19, qu’en cas d’urgence avérée pouvant être prise en charge au cabinet. Sinon, il vaudra mieux prendre avis auprès du centre dédié Covid19, différer la consultation d’au moins 14 jours ou proposer une téléconsultation.

Par contre les patients n’entrant dans aucune de ces 2 catégories doivent pouvoir venir au cabinet dès la levée du confinement.

 6/ Quels types d’interventions et quels degrés d’urgence ?

Les recommandations de la Société Française de Stomatologie, Chirurgie maxillo- faciale & chirurgie orale, indicatives, n’interdisent aujourd’hui aucune intervention lors du déconfinement, dans la mesure ou les cabinets seront prêts à accueillir les patients dans les meilleures conditions.

Les AINS ne doivent pas être prescrits.

Il sera particulièrement pertinent de privilégier les interventions sous anesthésie locale ou locorégionale au fauteuil pour ne pas surcharger les blocs opératoires.

En revanche, il sera important d’avoir réévalué le rapport bénéfice/risque pour chaque patient, en fonction de son terrain, du degré d’urgence et de l’impact régional de la crise sanitaire (pénurie de produit, de matériel, surcharge de travail des blocs opératoires).

Urgences de Niveau 1 = urgences vraies

  • Les infections : 
    • d’origine dentaire (de l’abcès à la cellulite grave avec diffusion cervicale et médiastinale), et les avulsions des dents responsables (dents non conservables et dents de sagesse), 
    • d’origine osseuse (ostéite, ostéomyélite, ostéoradionécrose, ostéochimionécrose)
    • d’origine glandulaire salivaire (bactérienne, virale ou lithiasique)
  • Les traumatismes fractures du massif facial (traumatisme dentaire luxations et autres plaie faciale, morsure, fracture simple)
  • Les tumeurs malignes cutanées, muqueuses
  • Les tumeurs bénignes étendues ou à localisation stratégique avec un risque de surinfection, de fracture pathologique (mandibulaire) ou de compression d’organe « noble » (nerf dentaire inférieur)
  • Les autres douleurs d’origine dentaire (carie, pulpite ou rage de dent, accident d’évolution de dent de sagesse) ou d’origine articulaire temporo-mandibulaire (luxation, dysfonctions)
  • Les autres pathologies de la muqueuse buccale (lichen ulcérations, maladie érosive et ou bulleuse pouvant entrainer brulures, douleurs, saignement, contagiosité, et une altération rapide de l’état général par difficulté alimentaire (déshydratation, perte de poids)
  • Les Suivis de carcinologie et de reconstruction faciale 

Urgences de niveau 1 bis = urgences différées

 Certaines pathologies du chapitre précédentdès lors qu’elles ont pu être partiellement gérées par un traitement médicamenteux.   

  • Les dents de sagesse en désinclusion non douloureuse et autres extractions multiples
  • Les lésions bénignes cutanées, muqueuses, osseuses du massif facial et des mâchoires, dont l’évolution est stable ou lente (patient asymptomatique) : elles ne nécessitent pas de prise en charge en urgence. 
  • Les dégradations occlusales, articulaires ou parodontales des décompensations orthodontiques en attente, dont l’intervention chirurgicale orthognathique a été reportée. 
  • Les aménagements préimplantaires et les poses implantaires devant être réalisés au moment de l’ostéointégration optimale de la greffe osseuse
  • Les poses d’implants simples sans amenagement osseux seront à différer de quelques mois.
  • Les reprises cicatricielles, dégraissage de lambeau et lipofilling constituant une étape supplémentaire de la prise en charge réparatrice.
  • Les déformations et dysmorphoses résultant d’une anomalie et d’un déséquilibre cranio-maxillo-facial de longue date. 
  • La chirurgie morphologique et esthétique.

Urgence de niveau 2 = report de 2-3 mois et urgences de niveau 3 = report de 3-6 mois

  • Les poses d’implants simples sans aménagement osseux 
  • Les autres pathologies « hors oncologie » devenues symptomatiques dont l’attente chirurgicale ne peut être prolongée,
  • La chirurgie orthognathique qui ne présente pas de caractère d’urgence bien entendu mais dont le retard à la prise en charge peut aggraver le pronostic fonctionnel (fonction articulaire, fonction ventilatoire avec SAHOS, parodonte, fonction de relation en particulier chez les adolescents
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