Réaliser un diagnostic

·        en faisant le lien entre l’infection patente et l’origine dentaire

·        en procédant à l’examen clinique (dont anamnèse : antécédents, co-morbidité ? allergies à l’antibiotique ? diabète ? prise d’anti-inflammatoires)

-         en examinant si : tuméfaction rouge, chaude, fièvre, gêne respiratoire ? Y a-t-il atteinte du plancher buccal ? Y a-t-il infection faciale, tumeur avec tableau inflammatoire, kyste congénital surinfecté ?

·        en procédant aux examens paracliniques :

-         radiographie endobucale et panoramique pour identifier la dent qui est source de l’infection

-         en faisant éventuellement un scanner pour apprécier la gravité ainsi que l’existence de dysphagée ou dyspnée.

·        en cherchant (diagnostic différentiel) à distinguer de : sous-mandibulite, adéno-phlegmon,

·     en prenant en compte le retentissement de l’infection

Décider de l’indication et d’une stratégie thérapeutique

·        En décidant du traitement selon les cas suivants :

1° cas : si « pas collectée », le traitement ne sera pas nécessairement chirurgical

2° cas : si « collectée » , intervention urgente en fonction de la localisation

3° cas : si « diffusée », intervention très urgente

·     En mettant en route un traitement médical (antibiothérapie et gestion de la douleur

Réaliser l’intervention chirurgicale

Si intervention chirurgicale

·        en procédant éventuellement à une trachéotomie

·     en choisissant un abord (endo-buccal, et/ou cutané)

·     en drainant la diffusion de l’infection dans le cou (choix des incisions cutanées de drainage)

·     en explorant les deux versants mandibulaires (plancher et joue)

·     en débridant pour déloger l’infection dans tous les plans

·     en posant des lames pour drainer

·     en opérant les prélèvement per-opératoires nécessaires

·     en enlevant la dent en cause

Effectuer un suivi

post-opératoire immédiat

·        en surveillant la respiration, les pansements et la capacité de réalimentation

·        en faisant procéder à l’irrigation et au lavage le long des lames de drainage

·        en veillant à ce que les produits de drainage soient clairs

·        en faisant hospitaliser au cas où il y a un diabète à rééquilibrer

Effectuer un suivi en temps différé

·        en prévoyant de revoir le patient pendant deux à trois semaines, jusqu’à cicatrisation

·        en veillant à la prise en charge de l’état dentaire et à l’éventuelle réhabilitation prothétique

·        en prévoyant les soins infirmiers et l’éducation du patient

Réaliser un diagnostic

·        en décrivant les circonstances et l’heure de l’accident

·        en recherchant si port de lentilles, lunettes, prothèses dentaires

·        en faisant le Bilan d’une plaie cutanée et/ou muqueuse :

-         propre ou souillée, franche ou contuse, superficielle ou profonde

-         éléments nobles susceptibles d’être lésés (hémorragie,  parésie dans le territoire du nerf facial, salive dans la  plaie, hypoesthésie sous-orbitaire)

·        en faisant le  Bilan d’une fracture sous-jacente à la plaie ou à distance :

-         ecchymose périorbitaire, hémorragie sous-conjonctivale, hématémèse, otorragie

-         asymétrie des contours du visage (enfoncement, déviation)

-         sinus frontal et étage antérieur de la base du crâne: parésie frontale, rhinorrée

-         fracture de l’orbite osseux : diplopie par incarcération d’un

-         muscle de l’oeil dans le foyer de fracture, hypoesthésie sous-orbitaire, enophtalmie

-         fracture du maxillaire et /ou de la mandibule : trouble de

-         numérotation des dents traumatisées, hypoesthésie labiomentonnière (lésion du nerf alvéolaire inférieur), otorragie

·        en recherchant un autre traumatisme ou tare associés : avis neurochirurgical, orthopédique, cardiovasculaire, digestif..

·     en rédigeant le  certificat médical initial descriptif détaillé

Décider de l’indication et d’une stratégie thérapeutique

·        en vérifiant la mise à jour de la vaccination anti-tétanique

·        en prescrivant un bilan radiologique ciblé : panoramique dentaire, Blondeau, face basse, scanner du massif facial

·        en demandant un avis neurochirurgical (sinus frontal et de la base antérieure du crâne)

·        en demandant un avis ophtalmologique (acuité visuelle, test de Lancaster)

·        en demandant un avis ORL (fracture du rocher)

·        en prenant des empreintes dentaires, set-up et mise sur articulateur 

·        en prévenant  le patient ou ses proches du diagnostic et du traitement : immobilisation des mâchoires par blocage maxillo-mandibulaire, ne pas se moucher…

·     en demandant une consultation anesthésique : opérabilité, tares associées

Réaliser l’intervention chirurgicale

·        en réalisant la remise en état buccodentaire

·        en réalisant un brossage, parage, exploration des plaies : réfection des éléments nobles lésés

·        en réalisant  un blocage maxillo-mandibulaire si non correspondance interarcade

·        en réduisant les fractures

·        ostéosynthèse par mini plaques, microplaques et vis titane ou fils d’acier

·     en réalisant l’abord palpébral inférieur sous ciliaire d’une fracture de l’orbite et réfection par plancher synthétique ou greffon osseux de calvaria

·     en sachant prélever un greffon osseux à distance du site opératoire

Effectuer un suivi

post-opératoire immédiat

·        en assurant le contrôle radiographique : panoramique dentaire, face basse, Blondeau ou scanner maxillo-facial

·        en demandant une consultation diététicienne en cas d’obligation d’alimentation prolongée liquide ou molle

·        en prescrivant les antalgiques et l’antibiothérapie

·        en prescrivant les soins de bouche pluriquotidiens

·        en prescrivant le collyre ophtalmique

Effectuer un suivi en temps différé

·        en assurant l’ablation des fils cutanés du visage à J5-7

·        en prescrivant écran total et massage des cicatrices

·        en donnant les consignes pour les soins dentaires à distance

·        en s’assurant de la prise en charge kinésithérapeutique (ouverture buccale orientée dans le cas d’une fracture condylienne articulaire, drainage lymphatique, massages des cicatrices.)

-         en demandant une prise en charge psychologique

-         en évaluant les séquelles à distance du traumatisme (6mois)

Réaliser un diagnostic

·        en recherchant les facteurs de risques : sujets à peau claire, exposition solaire prolongée, lésions précancéreuses (kératose actinique, maladie Bowen, xéroderma pigmentosum…)

·        en procédant à l’analyse clinique de la tumeur : diagnostic évident ou pas

-       Carcinome baso cellulaire (nodule limité, bordure perlée, télangiectasies)

-       Carcinome épidermoïde (infiltration, douleur, hémorragie)

-       Mélanome

-       Tumeurs cutanées plus rares

·        en procédant à une biopsie (Diagnostic de certitude) :

·        en recherchant les extensions éventuelles :

-       Extension locale : atteinte du bord libre de la paupière, tumeur transfixiante, atteinte de la conjonctive, atteinte du point lacrymal inférieur, examen ophtalmologique 

-       Extension loco régionale : palpation des aires ganglionnaires pré auriculaire, sous-manudibulaires et cervicales

-       Extension générale : examen cutané du corps à la recherche d’autres tumeurs, examen pulmonaire, neurologique à la recherche de métastases

·        en réalisant un bilan d’opérabilité : antécédents médicaux du patient, traitement anticoagulant, consultation anesthésique

·        en recourant à l’Imagerie :

-         IRM orbitaire, à la recherche d’un envahissement tumoral de l’orbite

-      Scanner à la recherche d’un envahissement osseux

Décider de l’indication et d’une stratégie thérapeutique

·        en se concertant en Staff mutidisciplinaire RCP cancérologie dermatologique (chirurgien, dermatologue, radiothérapeutes)

·        en décidant du traitement selon les cas suivants :

1° cas : si « petite tumeur», le traitement sera chirurgical avec exérèse suture sans reconstruction

2° cas : si « tumeur plus importante », l’exérèse tumorale impose une reconstruction palpébrale

3° cas : si « envahissement de l’orbite », l’exentération orbitaire est nécessaire

·     en programmant un passage rapide du patient au bloc opératoire pour limiter l’évolution tumorale

·      

Réaliser l’intervention chirurgicale

Si intervention chirurgicale avec tumeur nécessitant l’exérèse transfixiante de toute la paupière inférieure :

·     en faisant l’exérèse tumorale en respectant les marges de sécurité carcinologique (différentes selon le type de tumeur)

·     en faisant un examen anatomo pathologique extemporané des marges de sécurité pour s’assurer d’être en zone saine

·     en envoyant la pièce opératoire en anatomopathologie pour examen définitif

·     en orientant de façon pertinente la pièce opératoire

·     en procédant à la reconstruction palpébrale inférieure immédiate pour assurer la protection du globe oculaire ; et à la reconstruction par lambeau de la lamelle antérieure (nasogénien, hétéropalpébral supérieur), par greffe pour la lamelle postérieure (muqueuse buccale, chondromuqueuse nasale), canthopexies internes et externes.

Effectuer un suivi

post-opératoire immédiat

·        en surveillant la vitalité des lambeaux, l’absence d’hémorragie, d’œdème, d’infection

·        en assurant les pansements post-opératoires

·        en surveillant la tolérance de l’œil à la reconstruction palpébrale (ulcère de cornée, chémosis,…)

·        en veillant à ce que l’intervention et l’anesthésie n’aient pas fait décompenser une pathologie sous jacente (insuffisance cardiaque, diabète, alcoolisme…)

·        en vérifiant le résultat histologique définitif et en sachant réintervenir si les marges de sécurité sont insuffisantes ou si l’exérèse tumorale est incomplète

Effectuer un suivi en temps différé

·        en prévoyant de revoir le patient pendant deux à trois semaines, jusqu’à cicatrisation puis 3 à 4 fois par an en alternance avec le dermatologue pour le suivi tumoral

·        en prenant en charge la récidive tumorale (Exemple : récidive de la tumeur avec envahissement orbitaire, adénopathie prétragienne et sous angulo-mandibulaire)

·        en rediscutant du dossier du patient à la RCP de cancérologie dermatologique

·        en procédant à l’exentération orbitaire avec comblement de la cavité par lambeau de muscle temporal, parotidectomie, curage cervical, examen histologique des pièces opératoires

·        en prescrivant une radiothérapie post-opératoire en fonction des résultats histologiques définitifs

·        en assurant un suivi post opératoire immédiat et à distance du patient

·        en sachant proposer une réhabilitation orbitaire au patient par mise en place d’implants extraoraux sur le cadre orbitaire sur lesquels est  fixé une épithèse orbito-palpébrale implantoportée

Réaliser un diagnostic

Le diagnostic est réalisé  en anténatal lors de l’échographie du 2ème trimestre et une consultation anténatale avec le chirurgien maxillo-facial est organisée rapidement afin d’informer les parents sur la prise en charge future de l’enfant à naître

·        en prenant en compte le résultat des échographies anténatales à la recherche d’autres malformations associées afin de déterminer si la fente est isolée ou bien entre dans le cadre d’un syndrome polymalformatif.

·        en prenant en compte la discussion en réunion multidisciplinaire du Centre pluridisciplinaire du Diagnostic Prénatal.

·        en prenant en compte la décision de ce comité de la nécessité ou non d’autres explorations complémentaires (amniocentèse, IRM, TDM fœtal, examens biologiques) en fonction du caractère isolé ou associé à d’autres anomalies de la fente.

Si plusieurs malformations sont diagnostiquées et documentées, le comité peut proposer une interruption médicale de grossesse. La présence d’une fente isolée n’est pas une indication à proposer une interruption.

Le diagnostic est fait à la naissance, la malformation n’a pas été dépistée en anténatal

·     Si le diagnostic est réalisé à la naissance en salle d’accouchement, le pédiatre réalisant l’examen du nouveau-né se met en relation avec le centre compétent de chirurgie maxillo-faciale afin d’organiser une consultation rapide (dans les 3 jours) avec le chirurgien. Un bilan clinique et paraclinique est réalisé à la recherche d’autres malformations associées.

Décider de l’indication et d’une stratégie thérapeutique

·     en faisant participer, au cours de la prise en charge, plusieurs spécialités :

chirurgie maxillo-faciale, généticien, orthophoniste, orthodontiste, pédiâtre, psychologue, ORL.

Réaliser l’intervention chirurgicale

Prise en charge post natale

La chronologie et surtout l’âge des différents temps chirurgicaux peut varier en fonction des centres.

1. Temps primaires de chirurgie réparatrice

·        en réalisant une véloplastie intra-vélaire,  chéiloplastie, rhinoplastie  à l’âge de 6 mois

·        en réalisant la fermeture de la fente osseuse palatine entre 18 et 24 mois

·        en réalisant une gingivopériostoplastie associée à un greffe du maxillaire supérieur (os spongieux dont le site donneur est la crête iliaque) entre 4 et 7 ans en fonction de la descente de l’incisive latérale.

·        en s’assurant d’une prise en charge orthophonique :

-         en expliquant la prise en charge et l’importance de l’orthophonie

lors d’une consultation précoce avec les parents et l’enfant vers 1 an

-         en prévoyant une rééducation orthophonique en fonction de l’évaluation du langage vers 3 ans

·        en s’assurant d’une prise en charge orthodontique

-         en débutant après évaluation de la croissance du maxillaire à l’âge de 3 ans, un traitement orthodontique quelques mois avant réalisation de la gingivopériostoplastie (ce traitement vise à extendre le maxillaire)

-         en prolongeant une contention orthodontique après le geste chirurgical

-         en assurant un suivi orthodontique régulier indispensable dans les suites afin de s’assurer de la bonne croissance du maxillaire.

-         en assurant si nécessaire un traitement orthopédique par traction maxillaire en cas de retard de croissance

-         en veillant à l’intervention de l’orthodontiste jusqu’à la fin de la croissance pour régler  les problèmes occlusaux.

·        en s’assurant d’une prise en charge psychologique régulière afin de juger de la bonne intégration sociale de l’enfant et de l’absence de retentissement sur son développement psychique.

2. Prise en charge secondaire (Plusieurs types d’interventions peuvent être nécessaires afin d’améliorer le résultat esthétique et/ou fonctionnel).

·        en réalisant une chéiloplastie secondaire soit partielle soit totale. Celle-ci est toujours décidée en fonction de la demande de l’enfant. Elle peut être réalisée à des âges différents en fonction de la demande et de la gêne exprimée par l’enfant. La période pubertaire est en général évitée pour éviter les risques de cicatrices hypertrophiques.

·        en décidant de réaliser une rhinoplastie secondaire en fonction de la demande esthétique.

·        en y associant une septoplastie pour corriger une obstruction nasale par déviation septale. A l’indication esthétique, s’ajoute alors l’indication fonctionnelle.

·        en proposant une  pharyngoplastie en cas de voile court entraînant une déperdition nasale importante avec retentissement sur le langage, après absence de correction par la rééducation orthophonique. Cette intervention est toujours décidée après discussion entre le chirurgien et l’orthophoniste ayant évalué l’enfant.

·        en réalisant une chirurgie osseuse si nécessaire en cas d’anomalie de croissance du maxillaire. Cette chirurgie peut être précoce et consiste à réaliser un allongement osseux par distraction. Elle est nécessaire lorsque le retard de croissance du maxillaire est important.

·        en s’assurant d’un traitement orthodontique pré et post opératoire. Cette chirurgie peut être également réalisée en fin de croissance selon les techniques de chirurgie orthognathique traditionnelles. Un traitement orthodontique pré et post opératoire est également nécessaire.

Effectuer un suivi

post-opératoire immédiat

·        en tenant compte des caractéristiques des différents âges de prise en charge de 6 mois à l’âge adulte

Effectuer un suivi en temps différé

·        en en assurant un suivi multidisciplinaire jusqu’à la fin de la croissance.

Réaliser un diagnostic

·        en prenant en compte l’âge et les possibilités de croissance (moins de 6 ans, 6 à 14 ans, plus de 14 ans)

·        en valuant pour tous les antécédents familiaux, personnels (dentaires, ORL, socio-économiques)

·        en faisant un examen clinique

-         exobuccal statique (crânien et facial) et dynamique (muscles de la face),

-         endobuccal statique (occlusal, parodontal) et dynamique (langue, chemin de fermeture, ATL, freins parodontal et muqueux)

-         des fonctions (respiration, déglutition, phonation, mastication)

·     en procédant aux examens paracliniques, notamment radiologiques, pour un diagnostic crânien, osseux, alvéolaire et dentaire

Décider de l’indication et d’une stratégie thérapeutique

·     en tenant compte de la croissance résiduelle et du retentissement anatomique, fonctionnel, psychologique et social :

-      décider d’un traitement médical : alignement dentaire, contrôle orthopédique de la croissance des mâchoires, rééducation des fonctions et suivi occlusal

-      décider d’un traitement chirurgical : repositionnement occlusal et morphologique des mâchoires par ostéotomie, nécessitant une collaboration orthopédico-chirurgicale et des analyses complémentaires

Réaliser l’intervention chirurgicale

·     en utilisant une technique d’ostéotomie simple (une seule machoire) ou combinée (2 machoires) adaptées à l’âge

·     en posant les gestes adaptés aux corrections des parties moelles

·        en vérifiant l’occlusion per- et post-opératoire

Effectuer un suivi

post-opératoire immédiat

·        en surveillant les fonctions vitales, l’œdème, les saignements, l’infection

·        en pratiquant des soins de bouche quotidiens

·        en vérifiant l’occlusion

·        en adaptant les tractions orthodontiques

·        en activant les dispositifs de distractions osseuses

·        en réalisant un contrôle radiographique

Effectuer un suivi en temps différé

·        en procédant à l’adaptation orthodontique de l’occlusion pendant 6 mois en moyenne

·        en vérifiant les fonctions et la rééducation si besoin

·        en surveillant une éventuelle récidive à distance

Réaliser un diagnostic

Lors d’une première consultation :

·        si édentement total, en faisant l’examen clinique et anamnèse : origine et ancienneté de l’édentement ? pathologie dentaire ?

·        si édentement partiel, ou unitaire, et si d’origine traumatique, en  déterminant le volume osseux résiduel

·        en faisant procéder aux examens radiologiques (rétroalvéolaires, panoramiques, et scanner pour évaluation du volume osseux)

·     en expliquant au patient ce qu’est le traitement implantaire, son déroulement et de premières indication sur le coût (avant réalisation du scanner non remboursé, pour le cas où le patient renoncerait)

·     en explorant d’éventuelles contre-indications d’origine cardiaque ou d’infection buccale

Décider de l’indication et d’une stratégie thérapeutique

Lors d’une seconde consultation :

·     en analysant la faisabilité des implants

·     si volume osseux insuffisant : prévoir la chirurgie préimplantaire par prélèvements osseux endo- ou exo-buccaux ou par biomatériaux (appositions modelantes ou en comblant le bas-fond sinusien)

·     en faisant un nuveau scanner après ces greffes osseuses

·     en proposant au patient un plan de traitement

·     en lui soumettant un devis incluant ce que coûtera la réhabilitation dentaire

·     en indiquant les délais avant pose des prothèses :

-     5 mois en cas de chirurgie pour greffe osseuse

-     + 3 mois de mise en nourrice de l’implant sur mandibule et + 6 mois sur maxillaire avant mise en place du pilier de cicatrisation

-     15 j. aprèspose du pilier, on peut commencer la phase prothétique

Réaliser l’intervention chirurgicale

·      si ou quand le volume osseux est suffisant :

-     s’il s’agit d’une prothèse implanto-stabilisée, en prévoyant 3 à 4 implants pour tenir la prothèse

-     s’il s’agit d’une prothèse implanto-portée, en prévoyant 6 implants minimum par machoire

·     en utilisant un logiciel de prépositionnement des implants

Effectuer un suivi

post-opératoire immédiat

·        en informant sur les risques d’échec par non-prise de l’implant ou de la greffe osseuse

·        en veillant aux risques d’infections sinusienes

·        en surveillant la reconstitution prothétique et la fonction occlusale

Réaliser un diagnostic

·        en interrogeant

-         sur les antécédents familiaux

-     sur d’éventuelles lésions précancéreuses (lichen, traumatisme ancien, papillomatose..)

-     sur les consommations alcoolique et tabagique (quantité, durée)

-     sur le début des troubles

-     sur des signes de début (asthénie, hématémèse, douleur, amaigrissement, gêne à l’élocution)

·     en procédant à un examen

-     Taille de la lésion

-     Localisation (dépasse ligne médiane ?)

-     Induration

-     Saignement au contact

-     Ganglions cervicaux associés

·     en faisant une Biopsie

-     Profonde

-     Fragment exploitable (+/- multiple)

Décider de l’indication et d’une stratégie thérapeutique

Si cela aboutit au diagnostic de carcinome épidermoïde

·     en procédant au bilan d’extension :

-     Panoramique dentaire

-     TDM cervicofacial (envahissement osseux et ganglions)

-     +/- IRM (infiltration des tissus mous)

-     Radiographie pulmonaire face et profil

-     +/- TDM thoracique

-     Echographie hépatique

-     +/- TDM abdominal

·        en adressant à la consultation d’anesthésie : bilan nutritionnel, tares associées, opérabilité

·     en faisant réaliser une panendoscopie +/- biopsies et remise en état buccodentaire

·     en discutant en comité pluridisciplinaire de carcinologie pour :

-     typage TNM de la lésion

-     décision thérapeutique : chirurgie, curiethérapie, radiothérapie, chimiothérapie

-     soutien psychologique (psychologue)

-     contrôle de l’arrêt du tabac et de l’alcool (consultations spécialisées)

·     en constituant le dossier de prise en charge 100%

Réaliser l’intervention chirurgicale

·        en procédant (le plus souvent) par glossectomie partielle à 1cm des marges cliniques de la lésion

-     associée à un curage ganglionnaire cervical complet fonctionnel homolatéral (voire bilatéral si dépassement de la ligne médiane)

-     associée à une éventuelle reconstruction parembo-régionale ou à distance, pédiculée ou microvasculaire

·     en posant d’une sonde nasogastrique temporaire

·      

Effectuer un suivi

post-opératoire immédiat

·        en procédant à J 8-10 au contrôle de la bonne cicatrisation, à l’ablation des fils cutanés

·        en analysant à J 15-21 les résultats anatomopathologiques des pièces d’exérèse :

-       si exérèse incomplète = reprise locorégionale de l’exérèse

-       si ganglions envahis = radiothérapie cervicale post opératoire en séances itératives pour des doses fractionnées (total de 35 Grays)

·        en contrôlant l’arrêt du tabac et de l’alcool (consultations spécialisées)

·        en assurant un soutien psychologique

·        en veillant à une prise en charge diététique et orthophonique

Effectuer un suivi en temps différé

·        en faisant un examen clinique et les examens : panoramique dentaire, radiographie pulmonaire +/- TDM cervicothoracique

selon les fréquences suivantes : 1 fois par mois pendant 6 mois, 1 fois tous les deux mois pendant 6 mois, 1 fois tous les 6 mois pendant 1 an, puis 1 fois par an… ad vitam