1999
Les médecins dans l'union européenne
Sommaire
IV.- Conclusion et pistes de recherche
Dans le cadre de la Conférence
Internationale des Ordres, une enquête statistique a été lancée au cours du 3eme
trimestre 1998, avec le but de mieux cerner les similitudes et les différences
du corps médical dans chacun des 15 pays de l'Union Européenne.
Nous présentons ci-dessous
l'analyse qui a pu être faite sur la base des réponses au questionnaire de l'enquête.
A ces informations, ont été adjointes en complément des données fournies par
d'autres organismes (Eurostat, INSEE, INED, Annuaires statistiques nationales).
Sur les 15 pays, plus la Suisse,
qui ont été sollicités, seulement 3 n'ont pas encore a ce jour renvoyé le
questionnaire (le Danemark, l'Espagne et le Portugal). La plupart des pays ont
donc accepté de fournir des renseignements chiffrés sur leur corps médical même
si les données sont loin d'être homogènes. Pour les pays n'ayant pas
encore renvoyé le questionnaire, il a fallu faire appel a d'autres sources afin
de présenter au minimum les effectifs globaux de médecins et les densités médicales.
Dans toute comparaison
internationale, la prudence s'impose, car les terminologies varient d'un pays a
l'autre et ne recouvrent pas toujours la même réalité. Il est donc nécessaire
en premier lieu d'essayer de définir chaque terme. En effet, si la notion de
diplôme de docteur en médecine est uniforme d'un pays a l'autre, il n'en va
pas de même
lorsque l'on subdivise la profession médicale en sous-groupes. Le terme de « médecin
en activité » par exemple recèle un sens variable selon les pays, celui de «
spécialiste » également. Une spécialité donnée peut recouvrir des réalités
et des modalités de pratique très différentes d'un pays a l'autre.
Ce travail se présente de la manière
suivante :
- la première partie fournit
les données générales sur la population et la densité médicale et donne
schématiquement les définitions des catégories de médecins ;
- la deuxième partie porte
sur la situation démographique dans les différents pays aujourd'hui et
demain ;
- la troisième partie présente
les effectifs de médecins selon divers critères démographiques ou
professionnels : les actifs et les retraités, les hommes et les femmes, les
généralistes et les spécialistes. ;
- enfin, la quatrième partie
propose quelques pistes de recherche pour l'avenir.
I.- POPULATION ET MEDECINS DANS
LES 15 PAYS DE L'UNION EUROPEENNE D'AUJOURD'HUI ET LA SUISSE
Les définitions sont extraites d'une note de la
Commission Européenne, Eurostat, 1998. Elles sont présentées a titre
provisoire, sous réserve de précisions ultérieures.
1.- L'Allemagne
Le pays compte 81 818 000 habitants et la densité médicale est de 346 médecins
pour 100 000 habitants. Dans cette densité sont inclus les médecins en
cabinet privé et les salariés a temps plein. Cette dernière catégorie
comprend les médecins travaillant dans l'industrie pharmaceutique, dans la
recherche médicale et dans l'administration publique. Les stomatologistes et
les dentistes ne sont pas inclus. Sont inclus les médecins poursuivant une
formation de spécialiste.
2.- L'Autriche
Le pays compte 8 055 000 habitants et la densité médicale est de 408 médecins
pour 100 000 habitants. Dans cette densité sont inclus les médecins en
cabinet privé, les hospitaliers a temps plein et les salariés travaillant
dans des entreprises. Ne sont pas inclus les médecins sans pratique médicale
(industrie, administration, recherche) ni les stomatologistes et les
dentistes. Sont inclus les médecins poursuivant une formation de spécialiste.
3.- La Belgique
Le pays compte 10 143 000 habitants et la densité
médicale est de 347 médecins pour 100 000 habitants. Dans cette densité
sont inclus les médecins en cabinet privé et les médecins hospitaliers.
L'ensemble de ces effectifs est supérieur a l'effectif des médecins en
activité, car certains hospitaliers a temps partiel sont déjà comptés en
cabinet privé. Les stomatologistes sont inclus. Les médecins sans pratique
clinique (médecins de l'industrie pharmaceutique, des compagnies
d'assurance, employés de la recherche) sont également inclus. Sont aussi
inclus les médecins poursuivant une formation de spécialiste.
4.- Le Danemark
Le pays compte 5 251 000 habitants et la densité médicale est d'environ
295 médecins pour 100 000 habitants. Dans cette densité sont inclus les médecins
de l'administration, de l'industrie pharmaceutique et de la recherche. Sont également
inclus les médecins poursuivant une formation de spécialiste.
5.- L'Espagne
6.- La Finlande
Le pays compte 5 117 000 habitants et la densité médicale est d'environ
304 médecins pour 100 000 habitants. Dans cette densité sont inclus tous les
médecins diplômés autorisés a exercer (qu'ils le fassent ou non) âgés de
moins de 62 ans, y compris les médecins poursuivant une formation de spécialiste.
7.- La France
La population recouvre 58 256 000 personnes et la densité médicale est de
319 médecins pour 100 000 habitants. Dans cette densité sont inclus tous les
médecins inscrits a l'Ordre : en cabinet privé, a l'hôpital, salariés de
l'industrie pharmaceutique, de la recherche médicale, de l'administration.
Les stomatologistes sont inclus. Sont exclus les médecins militaires et
fonctionnaires (administrateurs de la santé). Certains médecins poursuivant
une formation de spécialiste ne sont pas inclus.
8.- La Grèce
9.- L'Irlande
Le pays compte 3 616 000 habitants et la densité médicale est de 300 médecins
pour 100 000 habitants. Dans cette densité sont inclus les médecins
travaillant dans l'industrie pharmaceutique, dans la recherche médicale, dans
l'administration publique.
10.- L'Italie
Le pays compte 57 333 000 habitants et la densité médicale est de 557 médecins
pour 100 000 habitants. Dans cette densité sont inclus les médecins
poursuivant une formation de spécialiste et ceux travaillant dans l'industrie
pharmaceutique, dans la recherche médicale, dans l'administration publique.
Les médecins ne travaillant pas dans le domaine de la santé peuvent
souhaiter être inscrits. Depuis 1990, les dentistes ne sont plus comptés avec
les médecins (mais les dentistes déjà inscrits au Tableau de l'Ordre des Médecins
avant cette date peuvent y rester).
11.- Le Luxembourg
Le pays compte 413 000 habitants et la densité médicale est d'environ 245
médecins pour 100 000 habitants. Dans cette densité sont inclus, depuis
1987, les médecins en activité (pratique privée et hôpital). Les
stomatologistes sont inclus. Ne sont pas inclus les médecins poursuivant une
formation de spécialiste, ni ceux travaillant dans l'industrie pharmaceutique
ou la recherche.
12.- Les Pays Bas
13.- Le Portugal
14.- Le Royaume Uni
La population du royaume compte 58 694 000 personnes et la densité médicale
est de 306 médecins pour 100 000 habitants. Dans cette densité sont inclus
les médecins de l'administration et ceux qui font de l'enseignement et de la
recherche. Ne sont pas compris les médecins hors NHS, ceux exerçant en
pratique totalement privée, les médecins militaires, les médecins
travaillant dans l'industrie ou dans d'autres domaines. Les stomatologistes
sont inclus.
15.- La Suède
La population recouvre 8 838 000 personnes et la densité médicale est de
311 médecins pour 100 000 habitants. Dans cette densité sont inclus les médecins
actifs avec ou sans pratique médicale (industrie pharmaceutique, recherche médicale,
administration). Sont également inclus les médecins poursuivant une
formation de spécialiste.
16.- La Suisse
L'Europe des Quinze
Avec une population de 372 656 000 habitants, l'ensemble des
quinze pays de L'Union Européenne dispose d'un effectif de 1 390 000 médecins,
soit 373 médecins pour 100 000 habitants. Les écarts entre les pays sont
importants, allant de la plus faible densité au Luxembourg (245) a la plus élevée
en Italie (557). La densité médicale est certes un indicateur qui fournit
une première approche du niveau de la médicalisation du pays, mais cet
indicateur doit être complété par la connaissance de l'organisation du système
de santé
(tableau
I, Figure 1).
II.- L'EVOLUTION DE LA POPULATION DANS L'EUROPE
L'Europe est vieillissante et ce phénomène a de
multiples incidences. Les différents pays ne sont pas touchés de manière uniforme et nous tenterons d'établir une hiérarchie du vieillissement. Le
monde de la santé est en première ligne, et cela, sous deux angles :
- Du point de vue de la santé publique et
de l'exercice de la médecine, l'accroissement du nombre et de la
proportion des personnes âgées influent directement sur les besoins en
médecins, les besoins en soins dans certaines spécialités, les
besoins dans de nouvelles formes d'organisation du système...
- Du point de vue de l'organisation
professionnelle, le corps médical lui-meme présente en général la même
évolution que la population Il vieillit et dans de nombreux cas,
le nombre croissant des médecins retraités pèsera lourdement sur les médecins
actifs, ce qui nécessitera la prise de mesures financières pour les
futures pensions des médecins aujourd'hui actifs et retraités de
demain. Cet aspect sera analysé dans la IIIeme Partie.
A partir de différentes sources, on a regroupé
les données statistiques permettant de présenter les grandes tendances démographiques
qui prévalent aujourd'hui et celles qui s'annoncent pour les années a
venir (tableau II).
Le nombre d'habitants
La figure 2
présente les effectifs de populations aujourd'hui et leur évolution
jusqu'a 2025. On peut ainsi distinguer deux groupes de pays.
- le premier groupe rassemble les pays dont
la population augmentera au cours des trente prochaines années :
l'Autriche, la Belgique, la Finlande, la France, l'Irlande, le
Luxembourg, les Pays-Bas, le Royaume-Uni et la Suède
- le deuxième groupe rassemble les pays dont
la population diminuera dans les trente prochaines années :
l'Allemagne, le Danemark, l'Espagne, la Grèce, l'Italie et le Portugal.
On observe ainsi très nettement une Europe du
Nord et une Europe du Sud. La plupart des pays du Nord, exception faite de
l'Allemagne et du Danemark, verront leurs populations s'accroître. A
l'opposé, les quatre pays de l'Europe du Sud, l'Espagne, la Grèce, l'Italie
et le Portugal verront leur population diminuer
La fécondité
Si l'on retient maintenant le critère du nombre
d'enfants par femme, on peut faire quelques constatations (Figure
3) :
- Aujourd'hui, c'est en Irlande et en Suède
qu'il est le plus élevé avec 2,1 enfants par femme et, excepté
l'Autriche et l'Allemagne, ce sont les quatre pays de l'Europe du Sud
qui présentent, contrairement a certaines idées reçues, le plus
faible indice : 1,5 pour le Portugal, 1,4 en Grèce, 1,3 en Italie et 1,2
en Espagne.
- Dans les deux décennies a venir, compte
tenu de certaines évolutions, les démographes sont en général d'avis
que la fécondité amorcera une remontée. Il s'agit d'une hypothèse optimiste mais plausible.
- Dans cette hypothèse, les deux pays de tête, l'Irlande et la
Suède, garderaient leur position et seraient
rattrapées par la Finlande et le Royaume-Uni (2,1 enfants par femme
pour les quatre pays) ; en revanche les quatre pays du Sud, tout en
augmentant légèrement leur indice (1,5 pour l'Espagne) resteraient dans
le peloton de queue. L'Autriche se placerait, elle, entre la Belgique et
les Pays-Bas, mais l'Allemagne resterait entre la Grèce et l'Italie avec
1,58 enfant par femme.
Le poids du 3eme
âge
Le troisième indice démographique retenu est le
rapport de dépendance qui correspond a la proportion de personnes âgées
de plus de 60 ans par rapport a la population âgée de 20 a 59 ans. L'évolution
de ce rapport est évidemment capitale pour l'avenir des retraités. Il a également
toute son importance pour l'organisation du système de soins.
Pour l'ensemble de l'Union Européenne, on
constate qu'il passera de 371 aujourd'hui a 519 en 2020. Cette progression
de 40 % sera évidemment lourde de conséquence. A des vitesses diverses,
elle sera observée dans tous les pays (Figure
4). A l'heure actuelle, le pays ou ce
rapport de dépendance est le plus faible est la France avec 301 personnes
de plus de 60 ans pour 1000 adultes de 20 a 59 ans. Celui ou il est le plus
élevé est le Royaume-Uni (415). D'après les projections, en 2020, la
France restera le pays ou le rapport sera le moins élevé, (415) malgré un
accroissement de 38 %. Le Royaume-Uni sera largement dépassé par le
Portugal, l'Allemagne (560) et la Grèce (558) qui seront les trois pays ou
le poids des seniors sera le plus lourd pour les actifs.
après les démographes, la croissance de la
population âgée (surtout celle des 80 ans et plus) se poursuivra dans les
trente prochaines années. Certaines projections annoncent qu'en 2020, les
65 ans et plus représenteront 18 % de l'ensemble de la population européenne,
alors que les moins de 15 ans ne constitueront que 17,5 %. Il est évident
que même si les jeunes retraités d'aujourd'hui se portent mieux que leurs aînés,
le système de santé devra répondre a leurs besoins.
III.- L'EUROPE MEDICALE
Dans la première partie de ce travail, les différences
de définition ont été largement soulignées avec ce qu'elles entraînent
comme prudence nécessaire dans l'analyse. Néanmoins, pour faire progresser
la connaissance de « l'Europe médicale », il faut se résoudre a utiliser
les données disponibles même si elles sont loin d'être uniformes et
exhaustives. Par exemple, dans certains pays, les médecins poursuivant une
formation de spécialistes sont comptés dans les effectifs de médecins,
dans d'autres, comme par exemple en France, les internes ne sont pas comptés.
Dans le tableau III,
nous présentons le récapitulatif des données statistiques fournies par
chacun des pays. Nous tenterons après ces données et celles présentées
dans le tableau IV d'analyser les corps médicaux selon trois critères :
- la proportion des médecins retraités par
rapport aux médecins actifs
- la féminisation du corps médical
- l'état de la spécialisation.
Ratio des médecins retraités
par rapport aux médecins actifs
après les chiffres dont on dispose, les
retraités ne sont pas en proportion égale dans les 15 pays. C'est en
Allemagne qu'ils sont les plus nombreux, 24 %, par rapport aux médecins
actifs, puis en Italie avec 22 %. Le bien heureux Luxembourg ne compte que 1
médecin retraité pour 100 médecins actifs mais a part cette exception,
c'est en Finlande que leur poids est le plus faible avec 10 % (Figure
5). Ce ratio des médecins retraités
n'est qu'un élément parmi d'autres pour mesurer le vieillissement de la
population médicale.
Avec ses 10 % de retraités aujourd'hui, la
Finlande fait figure de pays favorisé, encore faut-il savoir si les médecins
actifs d'aujourd'hui présentent une pyramide des âges favorable, c'est-à-dire
avec des effectifs importants dans les tranches d'âge jeunes.
Le phénomène du vieillissement constaté pour
l'ensemble de la population n'épargnera pas le corps médical. Pour le
mesurer avec plus de précision, il serait nécessaire de disposer de la
structure par âge du corps médical de chacun des pays. Ce que l'on sait
aujourd'hui, c'est que le vieillissement du corps médical apparaîtra dans
tous les pays d'Europe pour deux raisons.
- Durant les années 70 et 80, il y a eu un
boom des diplômes médicaux dans tous les pays. Dans moins de 10 ans,
ces promotions pléthoriques de médecins vont successivement arriver a
l'âge de la retraite, et elle ne seront que partiellement remplacées.
- Tous les pays européens sont confrontés
a la maîtrise des dépenses de santé et a la pléthore médicale. Ils
ont donc presque tous instauré depuis un certain temps l'équivalent
d'un numerus clausus pour limiter les effectifs et donc les
prescripteurs médicaux. Ce phénomène implique un non renouvellement
des générations (comme expliqué ci-dessus) et donc un vieillissement
de la profession. De fait, les médecins des années pléthoriques vont
vieillir et partir a la retraite, les jeunes qui les remplacent seront
moins nombreux.
La féminisation du corps médical
Même si les données sont parfois incomplètes ou
ne recouvrent pas la même réalité d'un pays a l'autre, il a été possible
de calculer un taux de féminisation pour 9 pays de l'Union Européenne et
la Suisse. Comme on peut le constater sur le
tableau IV et la Figure 6, ces taux
sont extrêmement variables d'un pays a l'autre. Le pays ou les femmes médecins
sont les moins nombreuses est le Luxembourg (22 femmes pour 100 médecins
des deux sexes) Celui ou elles sont les plus présentes est de loin la
Finlande (plus de 48 femmes pour 100 médecins). Il est clair que le niveau
de féminisation d'une profession issue d'études universitaires ne peut
qu'aller en s'accroissant dans le temps et du fait des progrès de la féminisation
dans l'enseignement supérieur. Les variations inter-pays trouvent
vraisemblablement des racines dans des différences culturelles importantes.
C'est ainsi que les taux les plus élevés, ceux de la Suède et de la
Finlande, s'expliquent vraisemblablement par la place qu'occupent les femmes
dans la vie sociale des pays nordiques. L'absence de données pour 7 pays ne
permet toutefois pas de conclure a une réelle divergence géographique
Nord/Sud de la féminisation médicale.
L'état de la spécialisation
Mesurer l'importance de la spécialisation dans
l'ensemble du corps médical d'un pays a l'autre est hasardeux car, bien
souvent, les données fournies sont très fragmentaires. Néanmoins, il a
semblé intéressant de présenter les chiffres communiqués pour chaque
pays sur les généralistes et les spécialistes (Figure
7), même si la somme des deux catégories
ne correspondait que dans très peu de cas a l'effectif total du corps médical
déjà présenté. Ceci noté, on peut classer de manière provisoire les pays
en 3 catégories.
- Les pays ou les spécialistes sont a peu près
dans la même proportion que leurs confrères généralistes. C'est
le cas de la Belgique (les spécialistes sont supérieurs de 6 % aux généralistes),
la France (cas unique ou les spécialistes sont inférieurs de 5 % a
leurs confrères généralistes) et le Royaume Uni (les spécialistes
sont supérieurs de 6 % aux généralistes).
- Les pays ou les spécialistes sont environ
deux fois plus nombreux que leurs confrères généralistes. C'est le cas
de l'Allemagne (les spécialistes sont plus de deux fois supérieurs aux
généralistes (120 %), le Luxembourg (le double avec 101 %), les Pays
Bas (près du double avec 94 %) et hors de l'Union Européenne, la Suisse
(avec 155 %).
- Pour les trois pays restants, la situation
est assez atypique : en Autriche, les spécialistes sont supérieurs de
56 % a leurs confrères généralistes, en Finlande, ils présentent une
supériorité de 35 %, et enfin, en Suède, cas tout a fait particulier,
ils sont près de 4 fois plus nombreux que les généralistes (283 %).
Ces grandes variations doivent être appréciées
avec prudence. Comme on a pu le voir dans la première partie de ce travail,
les modes d'exercice, ainsi que les modes de collectes des données sont très
différents d'un pays a l'autre.
Par exemple, la Suède qui possède le corps médical
le plus spécialisé d'Europe inclut dans ses effectifs les médecins sans
pratique médicale et également les médecins en formation qui
correspondent aux internes en France. Mais il est vraisemblable que cette
importance considérable des spécialités doit s'expliquer par leur rôle très
particulier remplaçant vraisemblablement celui du généraliste dans
d'autres pays.
Toujours avec prudence, et sur la base des données
fournies par chaque institution nationale, le tableau V récapitule la répartition
spécialités par spécialités pour chacun des pays.
La première constatation portera sur la répartition
dans un même pays des différentes spécialités et en particulier celle qui
occupe la première place quant a ses effectifs. On constate que dans tous
les pays, cette place revient a la médecine interne, exceptée pour la
France, ou cette place est occupée par la psychiatrie, l'Italie ou elle est
occupée par la pédiatrie et le Royaume Uni ou elle est occupée par
l'anesthésiologie.
Il semblerait néanmoins que grosso modo (et
mise a part les fortes exceptions précédemment citées) le poids d'une spécialité
donnée soit assez similaire d'un pays a l'autre. La gynécologie-obstétrique
par exemple représente entre 6 et 10 % de l'ensemble des spécialités.
L'ORL représente 4 % en Allemagne et en Finlande, et 3 % dans les autres
pays.
Inutile de redire que ces données doivent être
utilisées avec prudence en fonction des effectifs globaux des spécialités
et selon les modalités d'exercice (répartition entre généralistes et spécialistes
de chaque pays...).
Néanmoins, il est très intéressant d'observer
certaines constantes dans l'ordre en fonction de l'importance numérique des
différentes spécialités, d'un pays a l'autre. Cela confère de plus un
certain poids aux différences. C'est ainsi que la place prépondérante
occupée par la psychiatrie en France ou encore celle de la pédiatrie en
Italie, mérite sans doute que l'on s'y arrête.
CONCLUSION ET PISTES DE RECHERCHE
Ce travail, malgré ses faiblesses dans
l'exhaustivité des données a le mérite de faire le bilan de l'existant.
Certes il n'est jamais aisé de procéder a des comparaisons internationales et
cela nécessite une grande prudence dans l'interprétation. Néanmoins, si l'on
désire avancer dans la connaissance de l'Europe médicale et éventuellement
prendre des mesures pour améliorer l'organisation des soins, mieux vaut
commencer l'analyse avec les éléments dont on dispose.
Ce bilan de l'existant permet de constater que les
écarts de médicalisation autour d'une moyenne européenne sont importants. Il
y a les pays très médicalisés comme l'Italie ou la Grèce et les pays plus
faiblement médicalisés comme le Luxembourg, les Pays Bas ou le Danemark.
En ce qui concerne la population et son évolution,
les pays européens auront moins d'enfants, ils vieilliront plus vite. Mais la
encore, certains pays verront le nombre de leurs personnes âgées occuper une
place plus prééminente que d'autres. Les pays du Sud de l'Europe, par exemple,
n'accroîtront pas leur population, feront peu d'enfants, et le nombre de
personnes âgées pèsera plus lourd que dans les pays de l'Europe du Nord.
L'Allemagne fait exception, car ses indices se rapprochent plus des pays du sud.
L'organisation du système de soins devra bien évidemment tenir compte de ces
situations.
Quant au corps médical, il est vraisemblable qu'il
sera vieillissant avec là encore des variations nationales. Aujourd'hui la
Finlande détient le record de faiblesse du nombre de médecins retraités par
rapport aux médecins actifs. A l'opposé, l'Allemagne enregistre un ratio très
élevé de praticiens du 3eme âge.
La féminisation elle aussi aura tendance a
s'accentuer. On observe, malgré l'aspect parcellaire des données, que le corps
médical de l'Europe du Nord est plus féminisé que celui de l'Europe du Sud.
Le poids des spécialistes en regard des généralistes
est lui aussi très variable d'un pays a l'autre. Dans certains pays la répartition
est a peu près égale. C'est le cas de la Belgique, de la France et du Royaume
Uni, dans d'autres, les spécialistes sont beaucoup plus nombreux que leurs confrères
généralistes, le cas le plus extrême étant celui de la Suède avec
quatre fois plus de spécialistes que de généralistes. Mais la, les
divergences de définition empêchent toute conclusion hâtive.
En analysant spécialité par spécialité pour
chacun des pays européens, on observe une certaine homogénéité dans la répartition
des spécialités. Les internistes sont en général les plus nombreux excepté
en France ou ils sont dépassés par les psychiatres et en Italie par les pédiatres.
Ces derniers sont également nombreux en Grèce La manière occupe une place plus importante en Allemagne que dans les autres pays, alors
que l'ophtalmologie est mieux représentée en Belgique et en France.
Les premiers éléments de cette analyse doivent
servir de prémices a d'autres recherches et études comparatives.
On peut citer comme futures pistes, l'analyse des
migrations de médecins entre les divers pays européens avec en amont l'analyse
des migrations d'étudiants en médecine.
Il serait également intéressant de connaître avec
plus de finesse l'âge des médecins dans les différents pays. Ces éléments
ouvriraient des possibilités d'études prospectives, qui permettraient de mieux
connaître la situation de l'offre du système de santé européen d'ici 30 ans.
Comme corollaire les décideurs auraient la possibilité de remédier a
certaines failles et mieux satisfaire les besoins des patients européens.