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CONSULTATION DU CORPS MEDICAL
sur l'exercice médical et la
politique de Santé
(GROUPE UDF, ASSEMBLÉE NATIONALE)
Résultat du questionnaire
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Informations
FICHE SIGNALÉTIQUE
- Enquête nationale réalisée sans panel représentatif
- Sur la période mai-juillet 1999
- 11 000 questionnaires adressés
- 2 589 formulaires retournés
- 63 % des réponses émanent de généralistes
- 32,5 % des réponses émanent de spécialistes
- 4,5 % de formulaires retournés sans indication
- 19,5 % de formulaires anonymes
AVENIR DE L¹ASSURANCE MALADIE
1) Sur l'avenir de l'assurance maladie, êtes-vous inquiet pour sa pérennité
?
? OUI 79 %
? NON 17 %
? NE SE PRONONCE PAS 4 %
COMMENTAIRE : Dans son ensemble, le corps médical semble très préoccupé par
l'avenir de l'assurance maladie, en particulier en raison de son manque de
moyens et de sa mauvaise gestion.
2) Etes-vous inquiet pour son fonctionnement ?
? OUI 88 %
? NON 17 %
? NE SE PRONONCE PAS 5 %
COMMENTAIRE : Assez généralement, les médecins sont sévères sur
l'organisation de l'assurance maladie, ses lourdeurs administratives, son
insuffisante transparence. Plus encore, ils refusent d'être considérés comme
seuls responsables du coût social de la santé.
3) Etes-vous inquiet pour la bonne prise en charge de vos patients et de
leurs pathologies ?
? OUI 81 %
? NON 16,5 %
? NE SE PRONONCE PAS 2,5 %
COMMENTAIRE : La dimension budgétaire ne tient pas compte des pathologies et
des progrès de la médecine qui conduisent inévitablement à une progression
des dépenses. Tel est le sentiment du plus grand nombre.
4) La pérennité de l'assurance maladie, passe t-elle par :
? Le maintien du monopole de la sécurité sociale 21,5 %
? La mise en concurrence des caisses 41,5 %
? L¹ouverture à des assurances privées 46 %
COMMENTAIRE : Les médecins n'excluent plus le recours à la concurrence des
caisses et à l'ouverture à des assurances privées pour assurer une bien
meilleure gestion financière de notre système d'assurance maladie, ce qui
permettrait, en outre, d'éviter de tomber, demain, dans un service minimal
de santé. Attention, toutefois, à protéger les patients à pathologie lourde.
5) La préservation de notre système d'assurance maladie passe t-elle par une
responsabilisation de tous les acteurs ?
? OUI 93,5 %
? NON 4 %
? NE SE PRONONCE PAS 2,5 %
COMMENTAIRE : Très largement, ils disent ne plus vouloir porter seuls la
responsabilité de la dégradation de l'assurance maladie. Les médecins
veulent que les patients soient eux aussi responsabilisés et, éventuellement
sanctionnés lorsqu'il y a abus. Une question sur ce dernier point aurait
recueilli une forte majorité.
RELATIONS MEDECIN ET PATIENT
1) Quel rôle doit avoir le médecin généraliste vis à vis de son patient ?
? Celui de médecin de famille avec maintien du choix 89 %
? Celui d'orienter vers un spécialiste 45 %
? Celui de coordonner son dossier 23 %
? Celui de médecin référent 4 %
? Autres 0 %
(Plusieurs réponses
possibles)
COMMENTAIRE : Si la conception du médecin de famille est plébiscitée, la
notion de médecin référent est rejetée dans des proportions plus fortes
encore. Alors même que nombreux sont ceux qui avouent ne pas voir ce qui les
distingue. Il y a là indiscutablement un blocage qui relève davantage de la
sémantique que du concept même de médecin référent.
2) Les relations entre les médecins et les patients seront t-elles
simplifiées et clarifiées par une meilleure prise en charge de l'aléa
thérapeutique ?
? OUI 50,5 %.
? NON 27,5 %
? NE SE PRONONCE PAS 22 %
COMMENTAIRE : II s'agit là d'un sujet qui justifierait une étude plus
approfondie.
Les différents commentaires tendent à montrer que rien ne remplace le lien
de confiance qui lie le malade à son médecin et qu'il y aurait un risque
pour notre système de santé de s'orienter vers le modèle américain. Cela
étant, le nombre de réponses positives laisse entendre qu'il y a là une
demande relative à l'aléas thérapeutique.
3) Les relations entre les médecins et les patients doivent-elles s'orienter
vers une reformulation du contrat de confiance pour éviter notamment le
nomadisme médical ?
? OUI 42 %
? NON 45 %
? NE SE PRONONCE PAS 13 %
COMMENTAIRE : Là encore, les avis ne sont pas tranchés, sauf à dire dans une
belle unanimité que la confiance ne se décrète pas... mais aussi qu'elle est
de moins en moins automatique, comme l'atteste le nomadisme médical.
4) Le principe du paiement à l'acte doit il être réaffirmé ?
? OUI 84,5 %
? NON 7,5 %
? NE SE PRONONCE PAS 8 %
COMMENTAIRE : Très fortement attachés au paiement à l'acte, souvent commenté
avec une extrême vigueur les médecins consultés concentrent leurs remarques
sur deux thèmes principaux :
- On ne veut pas devenir des fonctionnaires de santé.
- Le paiement à l'acte constitue le premier degré de responsabilisation
des patients.
BESOINS DE SANTE DE LA POPULATION
Une meilleure prise en charge des besoins de santé de la population passe-t-elle par :
? Davantage de décentralisation du système de soins 39 %
? Un rôle mieux défini de l'échelon régional 25 %
? Un rôle mieux défini de l'échelon départemental 32 %
? Le recensement régulier et évalué
de l¹état sanitaire par les Conférences régionales de l'offre de soins 42 %
? Une réorganisation de l¹offre de soins 30 %
(Plusieurs réponses possibles)
COMMENTAIRE : Le rôle des Conférences régionales dans l'évaluation sanitaire
est ici salué.
PLACE DE LA PREVENTION
1) La place accordée à la prévention dans notre système de santé vous semble-t-elle suffisante ?
? OUI 17 %
? NON 79,5 %
? NE SE PRONONCE PAS 3,5 %
COMMENTAIRE : Dans ce domaine, de nombreuses insuffisances sont constatées :
absence de véritable formation et d'informations pour les praticiens,
sensibilisation quasi inexistante dans les écoles, collèges et lycées, trop
faible prise en charge financière de la prévention parla sécurité sociale.
Revient souvent le fait que la politique de santé publique n'intègre pas la
prévention.
2) Comment, selon vous, la prévention peut-elle s'inscrire à côté du curatif
?
? Par un développement des campagnes de prévention et d¹éducation à la santé 50,5 %
? Par une réorganisation de la chaîne des responsabilités entre les caisses, les ARH, les DRASS,
les diverses associations 19 %
? Par l'introduction dans le cadre de la formation initiale ou continue de modules spécifiques à la prévention 34 %
? Par une implication financière des médecins libéraux 49 %
? Autres suggestions 4 %
(Plusieurs réponses possibles)
COMMENTAIRE : II ne peut y avoir de prévention que dans la mesure où il y
aurait une véritable implication financière de l'Etat et de la sécurité
sociale pour promouvoir de grandes campagnes nationales relayées sur le
terrain par les médecins qui seraient formés et rétribués pour cela.
RELATION GENERALISTES ET SPECIALISTES
1) Comment envisagez vous l'avenir de la relation entre les médecins
généralistes et les médecins spécialistes ?
? Vers une concurrence 10,5 %
? Vers une synergie 73 %
? Vers un statu quo 16,5 %
COMMENTAIRE : II apparaît, au regard des remarques formulées sur cette
question, une volonté affirmée d'une plus grande solidarité à l'intérieur du
corps médical qui devrait constituer un ensemble cohérent, au delà de ses
disparités évidentes. On retrouve cette tendance dans les réponses apportées
à plusieurs autres questions de cette enquête.
2) Etes-vous favorable à un accès direct du patient à un spécialiste ?
? OUI 48 %
? NON 22 %
? Pour certains spécialistes seulement 30 %
COMMENTAIRE : Au nom du principe de libre choix de son médecin par le
patient, mais aussi pour des considérations financières (deux consultations
au lieu d'une seule), une majorité de médecins sont favorables à l'accès
direct à un spécialiste, en particulier pour ceux qui exercent certaines
spécialités telles que la pédiatrie, la gynécologie, la psychiatrie ou
l'ophtalmologie.
Dans les réponses négatives, on notera qu'il y presque autant de
généralistes que de spécialistes.
MAITRISE DES DEPENSES DE SANTE
1) Selon vous, le tiers payant est-il inflationniste ?
? OUI 81 %
? NON 12 %
? NE SE PRONONCE PAS 7 %
COMMENTAIRE : Les réponses sont sans équivoques et les commentaires non
moins tranchés pour rejeter le tiers payant au motif qu'il est
déresponsabilisant et inflationniste.
2) Etes-vous favorable à une généralisation du tiers payant ?
? OUI 9 %
? NON 89 %
? NE SE PRONONCE PAS 2 %
COMMENTAIRE : Défavorables au tiers payant, les médecins sont, a fortiori,
très hostiles à sa généralisation qui, au delà de son caractère
inflationniste, dévaloriserait l'acte médical et réduirait le médecin à
l'état de « fonctionnaire de santé ». Nombreux sont ceux qui soulignent que
le fait de payer une consultation concourt à l'établissement du contrat de
confiance.
3) Le carnet de santé peut-il contribuer à réguler les dépenses de santé ?
? OUI 36,5 %
? NON 54,5 %
? NE SE PRONONCE PAS 9 %
COMMENTAIRE : Si une majorité considère que le carnet de santé n'est pas un
outil de régulation des dépenses de santé, il faut toutefois regarder de
près les observations qui accompagnent ces réponses. Ce n'est pas tant le
carnet de santé en lui-même qui est rejeté mais la mauvaise utilisation qui
en est faite, tant par les patients qui ne le présentent quasiment jamais
que par les médecins qui le remplissent de manière trop incomplète. En
conséquence, il ne peut pas remplacer le dossier médical.
4) Faut-il le rendre obligatoire et opposable ?
? OUI 27 %
? NON 64,5 %
? NE SE PRONONCE PAS 8,5 %
COMMENTAIRE : Les mots « obligatoire » et « opposable » créent un réflexe
puissant de rejet auprès d'une profession d'abord attachée à la notion de liberté et qui plus est, ne croit pas à l'efficacité du carnet de santé,
dépassé à l'heure de l'informatique.
5) L'informatisation de votre cabinet concourt-elle à un meilleur suivi de
vos patients?
? OUI 54 %
? NON 39 %
? NE SE PRONONCE PAS 7 %
COMMENTAIRE : La date d'installation du praticien est souvent déterminante
dans sa réponse : culture de l'écrit et informatisation toujours difficile
des dossiers déjà constitués. De plus, « l'informatique ne remplacera jamais le médecin ».
6) Utilisez-vous d'ores et déjà la carte vitale 1 ?
? OUI 7 %
? NON 87 %
? NE SE PRONONCE PAS 6 %
COMMENTAIRE : Deux éléments de réponse fondent ce taux important de 87 % :
- Le système n'est pas au point. lls souhaitent attendre que cela
fonctionne.
- Il n'y a pas de raison de faire le travail de la sécurité sociale.
7) Utiliserez-vous la carte vitale 2 ?
? OUI 40 %
? NON 38 %
? NE SE PRONONCE PAS 22 %
COMMENTAIRE : Le taux d'utilisation est beaucoup plus élevé que pour celui
de Vitale 1 parce qu'elle sera beaucoup plus pratique et son contenu
permettra de se rapprocher du dossier médical.
8) Pensez-vous utile de développer les bonnes pratiques médicales par
l'application des RMO ?
? OUI 54 %
? NON 29 %
? NE SE PRONONCE PAS 17 %
COMMENTAIRE : Paradoxalement, le faible taux de réponses positives ne
reflètent pas les commentaires que suscitent les RMO qui, dans l'ensemble,
sont jugés utiles et efficaces pour contrôler la qualité des soins et, le
cas échéant aussi, pour les opposer aux patients en cas de contestation.
Revient souvent aussi la nécessité de pouvoir introduire la notion de «
particularité du malade ».
Les réponses négatives sont généralement fondées sur le caractère par trop
administratif des RMO.
9) Le non-respect des RMO, doit-il être sanctionné par :
? Le Conseil de l'Ordre régional 16 %
? L'Union régionale des médecins libéraux 23 %
? Le tribunal de la sécurité social 0 %
? Autres 1 %
? Ne pas être sanctionné 53 %
(Plusieurs réponses possibles)
COMMENTAIRE : Si les RMO sont acceptés par une petite majorité de médecins,
elles ne doivent constituer en aucun cas un outil sur lequel se fonderaient
des sanctions pour non respect, en particulier si les sanctions devaient
venir de la sécurité sociale.
LIBERTE D¹INSTALLATION
1) La liberté d'installation doit-elle être, selon vous, soumise à des
critères démographiques ?
? OUI 47,5 %
? NON 39 %
? NE SE PRONONCE PAS 13,5 %
COMMENTAIRE : Des réponses contrastées, en partie liée au lieu d'exercice (milieu urbain ou rural) des médecins. Les critères démographiques sont
jugés nécessaires pour assurer les besoins de santé des populations qui
habitent en zone rurale, mais inutile lorsque la concurrence est là pour
assurer la promotion des « bons médecins ».
2) Etes-vous plutôt favorable à une organisation
? En réseau (pathologique ou géographique) 47,5 %
? En filière 13,5 %
? NE SE PRONONCE PAS 39,5 %
COMMENTAIRE : Cette question n'inspire pas de remarque particulière et le
fort taux de médecins ne se prononçant pas indique qu'il ne s'agit pas d'un
sujet primordial pour les médecins
LIEN MEDECIN ET HOPITAL
1) Etes vous satisfait du mode d'exercice des médecins libéraux en milieu
hospitalier ?
? OUI 22 %
? NON 39,5 %
? NE SE PRONONCE PAS 38,5 %
COMMENTAIRE : Beaucoup de médecins consultés ne se prononcent pas sur cette
question, souvent parce qu'ils ne sont pas concernés directement par le
milieu hospitalier. On note cependant que le système actuel n'est pas
considéré comme satisfaisant, en particulier en raison de la trop grande
coupure qu'il y a entre les deux systèmes.
2) Souhaiteriez-vous avoir la possibilité de suivre votre patient lors de
son hospitalisation ?
? OUI 64,5 %
? NON 17,5 %
? NE SE PRONONCE PAS 18 %
COMMENTAIRE : La majorité des réponses positives repose sur une double
motivation : l'enrichissement intellectuel et humain, la mise à jour des
connaissances. Ce taux de réponses positives illustre, par ailleurs, la
nécessité de renforcer les liens entre la médecine ambulatoire et l'hôpital.
Suivre son patient à l'hôpital semble constituer pour beaucoup un « vrai
plus ».
3) Souhaiteriez vous exercer à temps partiel à l'hôpital ?
? OUI 39,5 %
? NON 47 %
? NE SE PRONONCE PAS 13,5 %
COMMENTAIRE : Sur cette question, les commentaires sont paradoxalement plus
contrastés : si le désir de suivre son patient à l'hôpital est réel,
l'univers hospitalier paraît encore aux médecins libéraux quelque peu
hostile, administratif et cloisonné. L'ouverture de l'hôpital constitue donc
une nécessité pour éviter la dualité public/privé et une certaine forme de
corporatisme.
Parmi les médecins qui ne souhaitent pas exercer à l'hôpital, nombreux sont
ceux qui le justifient par le manque de temps qu'ils auraient à y consacrer.
4) Dans le cadre d'un rapprochement entre le médecin traitant et l'hôpital,
quel serait le degré d'implication qui vous semblerait le plus adéquat :
? Le médecin traitant est associé comme consultant au cours du séjour hospitalier de son patient 61 %
? Le médecin traitant est intégré à l'équipe médicale et il pourrait pratiquer des soins à son patient 14 %
? Le médecin libéral prendrait des gardes d'urgence à l'hôpital dans un Centre d'accueil de soins 21 %
(Plusieurs réponses possibles)
COMMENTAIRE : On retrouve ici la logique du suivi du patient sans véritable
engagement du praticien dans le système hospitalier. On notera, toutefois,
qu'un médecin sur cinq se déclare prêt à assurer des gardes d'urgences à
l'hôpital. Il y a là certainement une réflexion à mener, en particulier face
aux problèmes croissants que rencontrent les services d'urgences toujours
plus saturés.
5) Dans le cas d'un rapprochement, quel mode de rétribution proposeriez-vous
?
? Les honoraires 32 %
? Un forfait 26 %
? La création d'un statut de «médecin associé» 17 %
? AUTRES SUGGESTIONS 25 %
(Plusieurs réponses possibles)
COMMENTAIRE : Le réflexe libéral prime. Les seuls points saillants résident
dans le refus de « l'embrigadement » et de la fonctionnarisation et donc
dans toutes les formes de statut qui figeraient des situations nouvelles.
FORMATION
l) Quel type de formation croyez-vous être la plus efficace pour la santé de
vos patients ?
? Une formation initiale à dominante scientifique 16 %
? Une formation davantage tournée vers la pathologie et la thérapeutique des soins 70 %
? Une formation qui permet un contact plus précoce avec le malade 38 %
(Plusieurs réponses possibles)
COMMENTAIRE : Le très fort taux de réponses en faveur d'un enseignement
tourné davantage vers la pathologie et la thérapeutique des soins illustre
explicitement la nécessité de reconsidérer l'enseignement de la médecine
jugé comme étant « trop favorable aux matheux et pas assez aux cliniciens ».
Ces commentaires ne sont pas l'apanage des générations les plus âgées des
médecins, mais se retrouvent aussi dans la génération de ceux qui viennent
de s'installer. Il s'agit là encore d'un vrai sujet de réflexion et de
réforme.
1) Etes-vous favorable à la certification obligatoire des médecins tous les
7 ans ?
? OUI 22 %
? NON 74 %
? NE SE PRONONCE PAS 4 %
COMMENTAIRE : En dehors des réactions nombreuses qui rappellent la longueur
des études, le fait qu'aucune autre profession ne soit soumise à une telle
contrainte, ( en particulier les hauts fonctionnaires), il se dégage une
logique assez largement partagée : le médecin est jugé par son patient. Un
mauvais médecin perd sa clientèle.
22 % des médecins se disent pourtant favorables à la certification
obligatoire, considérant que la formation permanente constitue le fondement
même de la pratique médicale qui a vocation à toujours s'ouvrir sur la
recherche et le progrès, au service du patient.
2) Dans la négative, êtes-vous favorable, à la place de la recertification
obligatoire, à la création d'un statut de «médecin certifié, non
obligatoire, revalidé tous les 5 ans :
? FAVORABLE 18,5 %
? DEFAVORABLE 52,5 %
? NE SE PRONONCE PAS 29 %
COMMENTAIRE : Cette solution intermédiaire est mal acceptée, en particulier
parce qu'elle créerait dans le monde médical une catégorie supplémentaire de
médecins, induisant par là même une « sous catégorie ». Or globalement, les
commentaires montrent le désir d'unifier une profession déjà très éclatée.
5) Souhaitez-vous une convention unique ou deux conventions, l'une pour les
généralistes, l'autre pour les spécialistes ?
? CONVENTION UNIQUE 65 %
? CONVENTIONS SEPAREES 24 %
? NE SE PRONONCE PAS 11 %
COMMENTAIRE : Ces réponses s'inscrivent dans la logique précédente et la
même aspiration : réunir les médecins et non les diviser.
LIBERTE DE PRESCRIPTION
1) En matière de liberté de prescription, êtes-vous favorable au droit de
substitution donné aux pharmaciens ?
? OUI 57 %
? NON 35 %
? NE SE PRONONCE PAS 8 %
COMMENTAIRE : Oui au droit de substitution...
2) Souhaitez-vous que la substitution ne soit possible qu'avec
l'autorisation préalable et expresse du médecin ?
? OUI 52 %
? NON 40 %
? NE SE PRONONCE PAS 8 %
COMMENTAIRE : Pour peu qu'il soit encadré ! En particulier pour protéger le
patient et les pharmaciens des pressions des laboratoires pharmaceutiques
mais aussi pour la simple défense du droit à la libre prescription. Très
nombreux sont les commentaires qui soulignent le lien irremplaçable entre le
patient et son médecin, lien qui crée une responsabilité qui ne doit pas
être remise en cause. La prescription demeure un acte médical majeur dont la
responsabilité ne peut être partagée aisément.
3)
S'il fallait retenir une priorité pour faciliter l'exercice de votre
profession, quelle serait-elle selon vous ?
COMMENTAIRE :
Trois axes majeurs se dégagent de cette consultation :
1- Moins d'Etat, moins d'administration, moins de contrôle, plus de
confiance : la médecine s'exerce d'abord dans un cadre libéral fondé sur un
rapport de confiance entre un malade et son médecin. Rétablir la confiance
entre le médecin et son patient, c'est d'abord rétablir la confiance de
l'Etat envers le monde médical aujourd'hui asphyxié par les contraintes
administratives, les contrôles, la paperasserie, et découragé par le manque
de considération dans lequel on le maintient.
2- Crainte d'une dérive du modèle de santé français vers un système à
l'anglaise, avec une médecine à deux vitesses, largement étatisée et qui
induit une perte sensible du niveau des soins.
D'où la nécessité de créer les conditions de la pérennisation d'un
modèle qui avait fait ses preuves, celui de la médecine libérale à la
française, notamment par une meilleure responsabilisation des patients.
3- Assurer une plus juste rétribution de l'acte médical : un nombre
d'actes toujours croissant pour un revenu toujours décroissant, tel est le
sentiment largement partagé des médecins sur leurs perspectives financières.
4)
Aujourd'hui, si vous aviez le choix, exerceriez-vous la même profession et
la conseilleriez-vous à vous enfants ?
OUI 44 %
NON 56 %
COMMENTAIRE :
Dans les réponses obtenues, le chiffre de 56 % de « non » serait supérieur
si l'on retenait la distinction faite par certains entre leur cas personnel
et le souhait émis pour les enfants.
Un paradoxe dans les réponses qui laisse quelque espoir :
1. Forte démotivation d'une profession dont l'avenir lui paraît
incertain
2. Un métier ingrat qui n'en demeure pas moins le plus beau de tous.
Un espoir à faire vivre
Considération et confiance sont au coeur des solutions pour sortir le corps
médical de son état de dépression qui, en définitive, ne demande qu'une
seule chose : ne pas être considéré comme seul responsable d'une situation
dont il se sent aujourd'hui la première victime.