Introduction

Les résultats de l’enquête nationale sur la structure des actes bucco-dentaires [1], réalisée en 1992, ont montré que les extractions des “ dents de sagesse incluses, enclavées ou à l’état de germe ” (cotation NGAP : DC ou KC 40) représentaient sensiblement 26 % de la somme des coefficients des actes chirurgicaux remboursés, et par conséquent un poids financier important.

La comparaison du coût des avulsions des dents de sagesse incluses, enclavées ou à l’état de germe, selon que l'intervention est effectuée sous anesthésie locale ou anesthésie générale (tableau I) aboutit à un coût théorique de 2,9 à 4,5 fois supérieur pour l’anesthésie générale (sans tenir compte de facteurs non systématiques tels que bilans préopératoire et radiographique, pharmacie…).

*     AL = anesthésie locale  -  AG = anesthésie générale

**    Somme du coût de l'acte (praticien et anesthésiste) et de la

       rémunération de l'environnement

***   Entrée un matin à 8 h - sortie le lendemain à 11 h, par exemple

****  DDS : dent de sagesse

Tableau I - Coût théorique des interventions sur les dents de sagesse

NB : Calculs effectués en fonction des tarifs constatés (dans le département) en 1999 :

FSO = 26,79 Frs   -   FSE : 75 % FSO = 20,09 Frs   -   PJ = 584,09 Frs

ANP = 250 Frs   -   ENT = 350 Frs

Des études antérieures réalisées par le Service Médical ont mis en évidence ces importantes différences de coût en fonction de l’anesthésie utilisée :

- une étude réalisée en 1988 [2] a montré que le coût d’une intervention sous anesthésie générale pouvait être de 2,5 à 6 fois plus élevé que sous anesthésie locale ;

- Une étude réalisée en 1993 [3] indique que le coût moyen de l’extraction des 4 dents de sagesse en clinique en une séance est 2,3 fois plus élevé que le coût de l’extraction des mêmes dents en 4 séances distinctes au cabinet.

Toutefois, de profondes modifications de la législation ont eu lieu depuis les premières études. Celles-ci concernent :

- le calcul des F.S.E (frais de séjour et d'environnement) – F.S.O. (frais de salle d'opération) ainsi que des frais d’hébergement et de soins (Accord tripartite du 14 décembre 1992, paru au Journal Officiel du 21 janvier 1993).

- la suppression de la formalité de l'entente préalable lorsque plus de 3 dents de sagesse incluses, enclavées ou à l'état de germe sont extraites sous anesthésie générale

Ces observations nous ont conduit à réaliser dans le département du Val-de-Marne une étude dont l'objectif était de faire une estimation du coût de ces interventions selon le type d'anesthésie

Matériel et méthode

Une requête SIAM (Système Informationnel de l'Assurance Maladie) a permis d'obtenir la liste des actes dont les cotations sont supérieures ou égales à DC 40 ou KC 40 :

- remboursés au cours du premier semestre 1999 pour les assurés du Régime Général de l'Assurance Maladie du Val-de-Marne, stricto sensu (hors sections mutualistes)

- effectués par les chirurgiens-dentistes et les stomatologistes.

Ont été exclus de l'étude :

- les actes réalisés dans la cadre de la dotation globale

- les actes réalisés dans les services de consultations et de traitements dentaires attenants aux facultés de chirurgie dentaire (S.C.T.D.)

De cette base de sondage, un tirage aléatoire de 500 patients différents a été réalisé.

Après étude des radiographies demandées aux assurés et des renseignements complémentaires fournis par les praticiens exécutants concernant :

- le compte-rendu opératoire,

- l'indication thérapeutique de l'avulsion,

- l'indication de l'anesthésie générale ou de la neuroleptanalgésie,

une fiche de recueil anonyme a été établie pour chaque dossier.

Sur celle-ci, l'indication médicale des interventions a été appréciée en fonction des réponses fournies par les praticiens les ayant exécutées.

Les indications d'avulsion ont été classées selon les tableaux 2, 3 et 4 que l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) a publié dans ses recommandations et références médicales de 1997 [4], qui rappelons-le, ne concernent que les troisièmes molaires mandibulaires.

Le logiciel Statistical Package for Social Science (SPSS Ò) a été utilisé pour le tirage aléatoire des dossiers et le traitement des données. Les intervalles de confiance ont été calculés au risque de 5 %.

Résultats

1 Population étudiée

La requête SIAM a sélectionné 4 838 dossiers, concernant 3 735 assurés ou bénéficiaires différents.

Pour les 500 patients sélectionnés, 535 dossiers payés ont été demandés, 486 ont été reçus.

228 dossiers ayant du être écartés (actes hors champ de l'étude, ou bien localisation des actes n'étant pas mentionnée), l'analyse a porté sur 258 dossiers payés comportant l'extraction d'au moins une dent de sagesse incluse, enclavée ou à l'état de germe.

Un même patient ayant pu avoir plusieurs interventions, 234 assurés ont été concernés, plus souvent (p < 0,02) de sexe féminin (58 %) que masculin (42 %).

Ces interventions ont été réalisées majoritairement sur des patients jeunes, voire très jeunes, l'âge moyen étant de 24,5 ans (± 1,5), et la médiane de 21 ans (figure 1).

Figure 1 - Répartition selon l'âge des patients

2 Description des interventions

2.1  Mode d'anesthésie

191 interventions, soit 74 %, ont été réalisées sous anesthésie locale et 67 interventions, soit 26 %, ont été réalisées sous anesthésie générale (dont 9 sous neuroleptanalgésie).

Figure 2 - Histogramme de la durée d'hospitalisation

2.2-Spécialité des praticiens

Les 258 interventions de l'échantillon ont été effectuées par 52 médecins stomatologistes et 58 chirurgiens-dentistes différents.

La répartition en fonction de la spécialité est colligée dans les tableaux II et III (un même praticien pouvant avoir effectué plusieurs interventions).

                        Tableau II - Répartition des interventions en fonction de la spécialité du

                         Praticien et des coefficients

* AG : Anesthésie générale    -    A.L. : Anesthésie locale

** Nbre interv. : nombre d'interventions

                  Tableau III - Répartition des lettres clés en fonction de l'anesthésie utilisée

2.3  Nombre de dents extraites

54,7 % des interventions ont concerné l'extraction d'une seule dent. Respectivement l'extraction de deux dents a été réalisée dans 21,7 %, celle de quatre dents dans 20,5 % et celle de 3 dents dans 3,1 % des interventions.

Le nombre total de dents de sagesse incluses, enclavées, ou à l'état de germes extraites au cours des 258 interventions a été de 489, soit en moyenne 1,90 dent (± 0,15) par intervention.

Il y a eu 231 dents extraites sous anesthésie générale, soit 3,45 dents (± 0,21) en moyenne par intervention et 258 dents extraites sous anesthésie locale, soit 1,35 dent (± 0,10) en moyenne par intervention.

Tableau IV - Nombre de dents extraites par intervention en fonction de

                           l'anesthésie utilisée

Le choix du mode d'anesthésie a été très lié au nombre de dents extraites (tableau IV) :

- 99,3 % des interventions où une seule dent de sagesse est extraite ont été réalisées sous anesthésie locale.

- Environ 85 % des interventions où 4 dents de sagesse sont extraites ont été réalisées sous anesthésie générale.

2.4  Coûts

2.4.1 Coût pour l'Assurance Maladie

Les honoraires réglés aux professionnels de santé pour la totalité des actes sélectionnés par la requête SIAM s'élèvent à 4 821 734 Frs .

La base de remboursement étant de 3 487 303 Frs, l'Assurance Maladie a remboursé 2 908 959 Frs (la différence représentant le ticket modérateur).

Le coût pour l'Assurance Maladie des 258 interventions sélectionnées a été de 387 422 Francs ; le coût minimum d'une intervention étant de 384 Francs et le coût maximum de 6 104 Francs.

La moyenne a été de 1 501 Francs (± 221 Frs) par intervention.

Les 67 interventions sous anesthésie générale ont coûté à l'Assurance Maladie 298 455 Francs, la moyenne étant de 4 454 Francs par intervention [4259 Frs ; 4547 Frs], le minimum pour une intervention étant de 2 130 Francs et le maximum de 6 104 Francs.

Les 191 interventions sous anesthésie locale ont coûté à l'Assurance Maladie 88 967 Francs, la moyenne étant de 465 Francs par intervention [439 Frs ; 491 Frs], le minimum pour une intervention étant  de 384 Francs et le maximum de 2 189 Francs.

Selon ces chiffres, le coût moyen d'une intervention sous anesthésie générale est 9,5 fois plus élevé que sous anesthésie locale.

En tenant compte du nombre de dents extraites par intervention, le coût moyen pour l'Assurance Maladie d'une dent de sagesse incluse, enclavée ou à l'état de germe extraite sous anesthésie générale a été de 1 292 Francs (± 82 Frs) et celui d'une dent de sagesse extraite sous anesthésie locale de 341 Francs (± 12 Frs), soit un rapport de 3,7 environ.

Le coût moyen des 45 interventions concernant 4 dents de sagesse extraites sous anesthésie générale en une seule fois a été de 4705 Francs [4549 Frs ; 4862 Frs ] ; selon la Nomenclature Générale des Actes Professionnels le coût de 4 dents de sagesse extraites sous anesthésie locale en 4 séances distinctes est de 4 x KC (DC) 40 = 2192 Francs, entraînant un remboursement par la caisse à 70 %, soit 1534 Francs.

Le rapport est dans cette hypothèse de 3,06.

Pour les 13 interventions où 2 dents de sagesse ont été extraites sous anesthésie générale en une seule séance, le coût moyen a été de 3551 Francs [3094 Frs ; 4008 Frs] ; sous anesthésie locale en 2 séances distinctes, la même intervention aurait coûté à l'Assurance Maladie 70 % de 2 KC (DC) 40, soit 767 Francs.

Le rapport dans ce cas est de 4,6.

2.4.2 Coût pour l'assuré

Le coût laissé à la charge de l'assuré (ticket modérateur, dépassements d'honoraires éventuels pour DP ou honoraires libres...) a été en moyenne 3 fois plus important quand l'intervention a été réalisée sous anesthésie générale (1 021 Frs ± 187 Frs contre 335 Frs ± 43 Frs).

2.5 Etat clinique des dents concernées

La répartition des interventions en fonction de l'état clinique de la dent a été colligée dans le tableau V.

Tableau V - Répartition des dents incluses, enclavées ou à l'état de germe en fonction

                     de l'anesthésie utilisée

2.6 Indications des avulsions

Ont été exclues les interventions portant sur des dents de sagesse du maxillaire supérieur (23) qui ne sont pas concernées par les recommandations de l'ANAES, et celles pour lesquelles le praticien n'a pas fourni de réponse (10). Ont donc été étudiées 225 interventions concernant des dents de sagesse mandibulaires : 63 effectuées sous anesthésie générale et 162 sous anesthésie locale.

Les indications fournies par le praticien en fonction de l'anesthésie et de l'état clinique de la dent ont permis d'établir leur répartition, par ordre décroissant de fréquence (Tableau VI).

* I = Incluse   -   E = Enclavée   -   G = à l'état de germe

Tableau VI - Indications des avulsions

2.7 Indication de l'anesthésie générale

Pour les 67 interventions effectuées sous anesthésie générale ou neuroleptanalgésie, les praticiens ont indiqué que leur décision a été prise pour les motifs suivants (pour chaque intervention, plusieurs réponses étaient possibles) : 

- 54 fois (# 80 %) en raison de la durée de l'intervention

- 36 fois (# 54 %) en raison des difficultés opératoires

- 31 fois (# 46 %) en raison du confort du patient

- 10 fois (# 10 %) en raison de l'état général du malade

Discussion

1 Limites de l'étude

On peut s'interroger sur la période choisie : les six premiers mois de l'année sont-ils très différents des six derniers mois ? Un certain nombre d'extractions de dents de sagesse sont effectuées pendant les vacances scolaires, mais essentiellement celles de courte durée ; on trouve alors peu de différence entre les vacances du premier semestre (dites de "février" et "Pâques") et celles du second semestre ("Toussaint" et "Noël"), les durées étant sensiblement égales.

Les non réponses des praticiens n'ont pas permis l'exploitation de 76 dossiers, soit environ 1/6 des dossiers sélectionnés par le tirage au sort.

Une analyse de ces 76 dossiers montre qu'ils concernent 9 chirurgiens-dentistes et 17 stomatologistes différents, mais un stomatologiste à lui seul n'a pas répondu pour 20 dossiers ; 16 interventions ont été effectuées sous anesthésie générale et 60 interventions ont eu lieu sous anesthésie locale.

On retrouve donc sensiblement la même répartition des praticiens (» 1/3 de chirurgiens-dentistes et 2/3 de stomatologistes) et des anesthésies (» 1/4 d'anesthésie générale et 3/4 d'anesthésie locale) dans les dossiers non retenus que dans ceux étudiés.

Les informations concernant les indications d'avulsion et le choix de l'anesthésie ont été recueillies en fonction des déclarations faites par les praticiens exécutants. En conséquence, ces dossiers peuvent permettre une estimation, et non pas une évaluation, de l'application des recommandations publiées par l'ANAES. On peut toutefois noter que le "biais d'interview" a été réduit par l'utilisation d'un questionnaire fermé pour les indications de l'anesthésie générale.

Il n'a pas été tenu compte des coûts induits par certains éléments tels que les bilans préopératoires, les frais pharmaceutiques, les radiographies préopératoires ou les arrêts de travail consécutifs car ils ne sont pas spécifiques au type d'intervention.

Les éléments exposés ci-dessus interdisent une extrapolation des résultats au-delà de la population étudiée.

2 Analyse des résultats

Environ un quart seulement des interventions sont effectuées sous anesthésie générale, mais chacune de celles-ci représente un "coût brut" moyen 9,5 fois supérieur à celui d'une intervention sous anesthésie locale.

Une comparaison plus objective des deux types d'interventions a montré qu'une seule dent de sagesse incluse, enclavée ou à l'état de germe extraite sous anesthésie générale coûte à l'Assurance Maladie 3,7 fois plus cher que sous anesthésie locale.

Ces chiffres confirment que les extractions de dents de sagesse sous anesthésie générale entraînent un surcoût non négligeable pour l'Assurance Maladie, assez proche de celui mis en évidence dans les études précédentes [2,3].

"L'anesthésie générale n'est pas un acte bénin et en odontostomatologie elle ne devrait être indiquée qu'en cas d'impossibilité absolue de soins en ambulatoire" [5]. L'estimation réalisée à partir des réponses des praticiens ne montre pas cette indication comme fréquente, et compte tenu que 90 % des patients ont moins de 30 ans, il s'agit probablement d'une population peu malade et présentant peu de contre-indications à l'anesthésie locale ou loco-régionale.

Le surcoût important de l'anesthésie générale pour l'Assurance Maladie, associé à l'augmentation non négligeable du risque opératoire pour des patients majoritairement jeunes ne présentant pas d'indication médicale formelle, seraient de nature à suggérer un rétablissement de l'entente préalable pour l'avulsion de 3 dents de sagesse et plus.

Une action en ce sens pourrait être envisagée auprès des décideurs et en particulier la Commission de la Nomenclature.

Rappelons également que 50 des 63 interventions effectuées sous anesthésie générale dans notre échantillon, l'ont été pour des indications liées à l'orthopédie dento-faciale. Or l'ANAES dans ses recommandations [4] indique "qu'aucune certitude n'existe entre évolution d'une troisième molaire mandibulaire et encombrement dentaire" et "qu'il n'existe pas en 1997 de données scientifiquement établies pour recommander ou contre-indiquer une avulsion". En corollaire le groupe de travail de l'ANAES a "recommandé qu'un travail spécifique soit réalisé sur les indications et non-indications de l'avulsion orthodontique des troisièmes molaires mandibulaires.

Les conclusions de ce groupe de travail ne sont toujours pas connues à ce jour et sont actuellement très attendues, d'autant plus que d'autres pays de la Communauté Européenne ont déjà pris position sur de sujet. Au Royaume Unis, le National Institute for Chirurgical Excellence (NICE) recommande de ne pas extraire les dents de sagesse asymptomatiques [6], appuyant sa décision sur une littérature abondante [7], [8], [9], et estime à 5 millions de livres (8 millions de dollars) par an l'économie résultant de cette recommandation.

Mais dès maintenant des actions de communication concernant le coût et les indications des anesthésies générales sont nécessaires auprès des instances Conventionnelles (Chirurgiens-dentistes et Médecins-stomatologistes) du Val-de-Marne.

Références

[1]       Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés.

            RIM nationale sur les actes bucco-dentaires.

            In : Enquête nationale sur les actes bucco-dentaires - Paris : CNAMTS,

1995, p. 42 - 49

[2]       Chavaret J., Grillot G., Gosselin J., Larrieu J.L., Viala J.F.

            Les interventions bucco-dentaires sous anesthésie générale

Revue médicale de l'Assurance maladie 1998, 1 : p. 13 - 22

[3]       Peyrat P., Dat J.P., Bossau P., Marion J.,

            Etude comparative des indications et coûts des extractions des dents de

sagesse incluses, enclavées ou à l'état de germe, en cabinet et en clinique.

            Revue médicale de l'Assurance Maladie 1993 ; 3 : 42 - 46

[4]       Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé.

            Indications et non indications de l'avulsion des troisièmes molaires

mandibulaires

            In : Recommandations et références médicales- 1997, 69 -99

[5]       Sorin G., Stoll J., Herter G., Thielly P.

            Extractions et soins dentaires sous anesthésie générale en Normandie.

            Enquête du service médical de Normandie 1998.

[6]       Morant H.

            Nice issues guidelines on wisdom teeth

            British Medical Journal - 2000 ; 320 : 890

[7]       Song F., O'Meara S., Wipson P., Kliguna J., Golder S.

            The effectiveness and cost effectiveness of the prophylactic removal of

wisdom teeth

            NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York,

November 1999

[8]       Edwards M.J., Brickley M.R., Goodey R.D., Sheperd J.F

            The cost, effectiveness and cost effectiveness of removal and retention of

Asymptomatic disease  free third molars

            British Dental Journal 1999 ; 187 (7) : 380 - 384

[9]       Mercier P., Precious D.

            Risks and benefits of removal of impacted third molars : a critical of the

literature

            J. oral maxillo fac. surg - 1992 ; 21 : 17-27