Après la polémique sur les dépassements d'honoraires des médecins libéraux

L'assurance-maladie calme le jeu, les syndicats médicaux s'insurgent

La publication de témoignages autour des dépassements d'honoraires exagérés en secteur"II, voire illégaux en secteur I, a conduit la Cnam a faire une mise au point qui calme le jeu. La polémique n'a pas manqué de soulever une levée de boucliers du côté des syndicats médicaux qui vont bientôt négocier avec les caisses des revalorisations tarifaires et les contours du secteur optionnel.

LA CAISSE nationale d'assurance-maladie (Cnam) joue-t-elle au pompier pyromane"?

Au début de septembre, son directeur général, Frédéric van Roekeghem, dénonçait les dépassements tarifaires ´"déraisonnables" pratiqués par certains chirurgiens de secteur"II, installés ´"en grande partie dans les grandes villes d'Ile-de-France, de Rhône-Alpes et Paca" (´"le Quotidien" du 6 septembre). Si la Sécu ne rembourse pas les dépassements (payés par les patients et/ou leurs complémentaires santé), elle a pour mission de veiller à l'égalité de l'accès aux soins sur le territoire, rappelait Frédéric van Roekeghem. Un mois plus tard, la caisse nationale s'efforce néanmoins de calmer le jeu au lendemain de la publication dans ´"le Parisien-Aujourd'hui en France" d'exemples chiffrés de dépassements abusifs (notamment chez certains chirurgiens libéraux), issus d'´"études confidentielles de la Cnam", dit ce quotidien.

La caisse nationale n'a pas tardé à réagir et rappelle dans un communiqué que les médecins libéraux du secteur II à honoraires libres ´"doivent respecter le tact et la mesure", et observe que ´"les tarifs effectivement pratiqués varient fortement selon les régions". Dans son dernier ´"Point stat" paru début octobre (1), la Cnam relève que ´"depuis 10 ans, les spécialistes (en honoraires libres) augmentent en moyenne leurs dépassements de 8,3"% par an": les chirurgiens, neuro-chirurgiens, gastro-entérologues de 10"% par an et les anesthésistes de presque 12"%". L'étude évalue le dépassement moyen d'un spécialiste de secteur II à ´"73"000 euros par an, avec de fortes disparités", puisque le taux de dépassement en 2004 varie de 20"% environ (anapaths, les radiologues, les cardiologues) à plus de 60"% (gynécologues, endocrinologues, neuro-chirurgiens...).

Mais surtout, la Cnam relativise les dépassements des médecins libéraux de secteur I pour ´"exigence particulière du malade", prévus par la convention. Elle souligne en effet que ces dépassements ´"sont, dans les faits, extrêmement limités". En 2004, les dépassements d'honoraires dans le secteur I ´"ont représenté en moyenne moins de 1"% des honoraires des médecins généralistes et moins de 3"% des honoraires des spécialistes". Dans son ´"Point stat", la caisse précise que le taux de dépassement des spécialistes de secteur I voisine les 4"% en chirurgie, anesthésie, ophtalmologie, endocrinologie, et culmine à 6,5"% en gynécologie-obstétrique (hors stomatologie qui a un mode de remboursement spécifique en dentaire).

La Sécu signale qu'elle reste vigilante, puisqu'en 2004, les caisses primaires d'assurance-maladie (Cpam) ´"ont adressé prés de 950 lettres d'avertissement aux médecins (de secteur I) qui ne respectaient pas les tarifs". Ces courriers ´"ont abouti, dans les cas de dérives persistantes, à 450 notifications de suspension de prise en charge des cotisations sociales et 40 déconventionnements", poursuit la Cnam.

De son coté, le ministre de la Santé, Xavier Bertrand qui rencontrera les syndicats médicaux la semaine prochaine, a indiqué à l'Assemblée nationale, qu'il serait ´"intransigeant avec les professionnels de santé" qui appliqueraient des dépassements d'honoraires sans ´"tact ni mesure".

Cas isolés et exceptionnels.

Face à la polémique déclenchée par l'article du ´"Parisien", la profession fait front. Le Dr Michel Chassang, président de la Confédération des syndicats médicaux français (Csmf) s'étonne que ´"quelques cas isolés et exceptionnels" soient présentés comme la règle. ´"Paris n'est pas la France et contrairement à ce que l'on raconte, les dépassements pratiqués en province sont modestes. Les cas les plus importants de dépassements concernent les praticiens hospitaliers qui ont une activité libérale, en particulier ceux de l'Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP)". Le président de la Csmf confirme que les dépassements autorisés aux médecins de secteur"1 dans le cadre de la convention sont tout à fait maîtrisés et qu'il n'y a pas de dépassements intempestifs des dépassements de médecins de secteur"2": ´"Le dépassement moyen est de 30"% en France. On est loin des abus pratiqués par certains et on ne peut pas parler d'anarchie".

De même, le Dr"Dinorino Cabrera, président du Syndicat des médecins libéraux (SML), ne nie pas qu'il ´"existe des dépassements importants dans certains cas mais ils ne concernent qu'une minorité de la profession". ´"Qu'appelle-t-on dépassements exagérés"?, s'interroge le Dr"Cabrera. Ceux pratiqués par un chirurgien de renom ou ceux pratiqués par une frange de médecins"? On peut voir un spécialiste sans payer de dépassement exorbitant et nombre de spécialistes aspirent à la solvabilité de leur patients. Il faut relativiser".

Les chirurgiens sont, eux, ´"fous de rage" à la lecture des exemples de ´"dérapages tarifaires" présentés dans l'article qui a mis le feu aux poudres. ´"On insulte et on crache sur les chirurgiens, affirme le Dr Philippe Cuq, président de l'Union des chirurgiens de France (Ucdf). Nous nous réservons la possibilité d'attaquer en diffamation le journal qui a diffusé cette information. Les statistiques de la Cnam montrent que les dépassements moyens des chirurgiens de secteur II sont compris entre 30"% et 40"%. On peut citer des anecdotes comme l'opération de la prothèse de hanche à 6"000 euros à l'hôpital Cochin, mais cela ne reflète en rien la situation de la chirurgie française. Le patient français peut accéder à une chirurgie de qualité à des prix accessibles dans le cadre de tarifs conventionnés ou pris en charge par les complémentaires".

Pour le Dr"Philippe Cuq, on ne va pas au fond du problème": l'absence de revalorisation de la chirurgie entre 1990 et 2004. ´"Si les chirurgiens s'enrichissaient tellement, les jeunes se tourneraient vers cette profession. C'est loin d'être le cas". Selon l'Ucdf, la revalorisation de 25"% des honoraires des chirurgiens libéraux attendue depuis l'accord du 24"août 2004 n'a jamais été atteinte. ´"L'Ucdf en tirera les conclusions en ripostant à la fin du mois", prévient Philippe Cuq.

Selon le Dr Jean-Gabriel Brun, vice-président d'Alliance, ´"l'assurance-maladie est à l'origine d'un procédé médiatique mesquin et contreproductif". ´"Nous sommes prêts à quitter la convention si la situation continue comme ça", affirme le vice-président d'Alliance.

Climat tendu.

Quoi qu'il en soit, la polémique n'a pas surgi par hasard. Elle intervient dans un climat extrêmement tendu. A l'approche des élections professionnelles du printemps 2006, les syndicats médicaux jouent gros. Ils s'apprêtent à batailler en fin d'année avec l'assurance-maladie pour obtenir les revalorisations tarifaires promises en 2006 par la convention, mais subordonnées aux résultats de la maîtrise médicalisée (voir encadré). Nul doute que l'assurance-maladie mettra alors en balance le respect de l'ensemble des engagements conventionnels, qu'il s'agisse des objectifs d'économies sur les prescriptions ou des modalités d'application des nouveaux dépassements autorisés (DA) pour les spécialistes de secteur I consultés en accès direct et hors parcours de soins depuis le 1er juillet 2005.

En outre, une autre négociation, avec les complémentaires, se prépare sur le secteur optionnel prévu par l'accord chirurgiens du 24 août 2004 (´"le Quotidien" du 7 octobre). Le Dr"Cabrera en ´"attend beaucoup" car il ´"permettra un complément d'honoraires pris en charge par les complémentaires" pour les spécialistes de secteur I qui se trouvent dans l'impossibilité de passer en secteur II. Par ailleurs, le secteur optionnel est censé séduire aussi largement les spécialistes de secteur II, et tout particulièrement les chirurgiens libéraux, en leur proposant une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales s'ils s'engagent à plafonner leurs dépassements pour une partie de leur activité.

L'assurance-maladie a déjà tenté, à travers l'option individuelle de coordination prévue par la convention, de limiter les dépassements tarifaires du secteur II moyennant la prise en charge partielle de leurs cotisations sociales. Or, seulement un peu plus de ´"600 médecins" ont déjà choisi cette option qui vise à ´"développer l'offre de soins aux tarifs proches de ceux du secteur I", rappelle la Cnam. Enfin, la loi du 13 août 2004 sur la réforme de l'assurance-maladie permet à la Cnam d'utiliser un troisième outil de ´"régulation des tarifs"": l'information des patients. La caisse annonce qu'elle s'en servira à partir de ´"début 2006".

(1) ´"Point stat" n_"43 consacré au secteur libéral des professions de santé en 2004, consultable en ligne": www.ameli.fr/156/DOC/2230/article.html.