Les médecins sont tenus, depuis 2004, à une obligation d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)1. Le dispositif réglementaire est maintenant complet. La Haute Autorité de santé (HAS) propose ce document « mode d’emploi » de l’EPP en établissement de santé afin de donner aux praticiens exerçant en secteur hospitalier, une vision globale des différents dispositifs à mettre en œuvre (EPP, FMC, accréditation des médecins, certification des établissements) dans le contexte plus général des réformes hospitalières en cours. Ce document complète les publications récentes de la HAS sur le même sujet2. Il a été élaboré en association avec les professionnels représentés par les conférences nationales des commissions et conférences médicales d’établissement (CME)3. Il a pour but de présenter les modalités pratiques d’organisation et de validation de l’EPP dans les établissements publics ou participant au service public hospitalier pour lesquels les dispositions réglementaires sont précisées.

Tout médecin hospitalier doit satisfaire à l’obligation légale d’EPP au cours d’une période maximale de cinq ans4. L’EPP consiste en « l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration » 5. Le dispositif d’évaluation des pratiques proposé par la HAS a une finalité formative (se rapprochant du « formative assessment » des anglo-saxons) et non pas sanctionnante ou normative. Cela signifie que l’EPP consacre l’engagement des médecins dans une dynamique d’amélioration des pratiques. En aucune manière, il ne s’agit d’une « procédure de vérification » de ses pratiques à échéances régulières.

Pour satisfaire cette nouvelle obligation, la HAS a retenu un dispositif volontairement diversifié de manière à ce que chaque médecin puisse choisir la modalité la plus adaptée à son mode d’exercice. De plus, la HAS s’est attachée à ce que la définition des critères retenus pour déterminer l’éligibilité des actions au titre de l’EPP permette la valorisation des démarches d’évaluation de la qualité déjà réalisées dans de nombreux établissements, en particulier dans le cadre de la certification version 2 (V2).

Si la validation de cette obligation est, par définition légale, individuelle, sa réalisation en établissement de santé n’a le plus souvent de sens que dans le cadre d’un travail d’équipe mono ou pluridisciplinaire ou encore pluri professionnelle.

Les médecins en établissements de santé pourront réaliser leur EPP selon deux voies :

Depuis 2005, la certification V2 des établissements de santé a impulsé de nombreuses démarches d’EPP ; elles pourront bien évidemment être validées par les médecins engagés au titre de leur obligation individuelle d’EPP. Réciproquement, les programmes d’EPP dans lesquels les médecins vont progressivement s’engager dans les cinq ans à venir, au titre de leur obligation individuelle, pourront être présentés lors de la procédure de certification de leur établissement afin de répondre aux références du manuel de certification concernant l’évaluation des pratiques et la dynamique d’amélioration. Cette valorisation de toutes les démarches d’EPP au sein de l’établissement, à travers la certification V2, conforte la cohérence des dispositifs dont l’objectif essentiel est l’amélioration de la qualité des soins et la prévention des risques médicaux. Certains médecins ou équipes médicales pourront aussi choisir de s’engager dans le dispositif volontaire d’accréditation des médecins 6,7 qui concerne certaines spécialités dites à risque.

Les médecins accrédités à l’issue d’une procédure qui comprend la déclaration des événements porteurs de risques médicaux et la mise en œuvre de recommandations visant à les prévenir, seront déclarés avoir satisfait ipso facto leur obligation d’EPP. L’accréditation est valable pour une durée de quatre ans. Il faut noter que l’EPP et FMC sont étroitement liées, l’EPP permettant en effet aux médecins de valider une partie8 de leur FMC quinquennale également obligatoire.

Ainsi, les médecins peuvent choisir les modalités de réalisation de leur EPP. La HAS, comme elle s’y était engagée à l’occasion des réunions régionales sur l’EPP en établissement de santé, s’est attachée à rendre opérationnelles les passerelles entre les différentes options : EPP, certification V2, accréditation des médecins.

Les praticiens choisissent eux-mêmes les activités sur lesquelles vont porter l’évaluation ainsi que la manière de les évaluer. Il faut rappeler la position de la HAS qui est de développer, en partenariat avec les professionnels, une évaluation intégrée (et non pas surajoutée) à l’exercice clinique. Ainsi, il doit devenir de plus en plus habituel pour les équipes médicales d’analyser les données de leurs pratiques. De ce point de vue, l’objectif de la HAS n’est pas tant de promouvoir des méthodes d’évaluation que d’organiser des modalités d’exercice clinique qui portent en elles-mêmes leur volet d’évaluation.

En matière d’évaluation des pratiques, la CME a pour rôle :

- d’organiser, en coordination avec les autres instances, l’EPP au sein de l’établissement9 ;

- de délivrer les certificats individuels d’accomplissement de chaque EPP réalisée par les

médecins10 ;

- de communiquer la liste des organismes agréés pour concourir à l’EPP (OA EPP) aux médecins intéressés11.

La CME comporte au moins une sous-commission spécialisée qui participe à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins12, incluant l’évaluation des pratiques13. Dans ce cadre réglementaire et en fonction de la taille ou des statuts de l’établissement, chaque CME pourra choisir de faire traiter les questions relatives à l’évaluation par cette sous-commission ou de mettre en place une sous-commission spécialisée EPP. Au vu des liens forts unissant EPP et FMC, il peut être souhaitable que cette même sous-commission gère ces deux aspects de la vie professionnelle des médecins.

C’est la CME qui certifie, en formation restreinte, l’accomplissement de chaque EPP réalisée par les médecins14, après avoir pris connaissance, le cas échéant, des conclusions des organismes agréés (OA) chargés de l’évaluation des pratiques.

Lorsque ces évaluations n’ont pas été conduites avec le concours d’un OA, la CME délivre les certificats après avis d’un médecin expert extérieur à l’établissement15 désigné selon des modalités définies par la HAS (annexe 4). Si une sous-commission EPP de la CME a été créée dans l’établissement comme évoqué plus haut, le médecin expert extérieur est associé aux travaux de cette sous-commission ou de son équivalent afin de donner son avis.

La sous-commission EPP ou équivalent pourra notamment comporter, outre ses membres de droit16:

La sous-commission pourra inviter si besoin des professionnels de santé non médecins.

A mission de la sous-commission EPP (ou équivalent) est double :

Pour ce faire, la sous-commission recense les programmes d’EPP réalisés dans l’établissement et organise, en présence du médecin expert extérieur, des séances de présentation/discussion des programmes réalisés en interne. Ainsi, le médecin expert extérieur siégeant dans la sous-commission EPP sera à même de transmettre à la CME des avis et recommandations afin que cette dernière puisse délivrer le certificat d’EPP à chaque médecin engagé.

Le rôle de la sous-commission est d’autant plus important qu’elle devra :

Afin d’optimiser la politique EPP dans l’établissement, il est évidemment indispensable que la sous-commission EPP soit informée, même si cela ne relève pas de sa compétence :

La sous-commission élabore un programme annuel de travail et peut formuler des recommandations en matière de formation des professionnels. Elle rend compte à la CME de ses activités et analyses dans un rapport annuel.

Le secrétariat de la sous-commission est assuré à la diligence du directeur de l’établissement19.

19 Décret n° 2006-550 du 15 mai 2006 relatifs aux sous-commissions de la commission médicale d’établissement.

La CME choisit, après s’être assurée de l’absence de conflits d’intérêt, sur la liste arrêtée par la HAS (annexe 4), le ou les médecin(s) expert(s) extérieur(s)20 qu’elle souhaite solliciter pour assurer ce « regard extérieur » dont on connaît l’importance en matière d’évaluation.

Au sein de la sous-commission EPP, le rôle du médecin expert extérieur est d’être le garant de la procédure de validation des programmes ou actions d’EPP et de favoriser l’harmonisation de ces démarches entre les établissements. À cette fin, les médecins experts extérieurs figurant sur la liste bénéficieront d’une formation ciblée.

Au-delà de la validation des programmes, la dimension de valorisation du travail des équipes sera un des éléments essentiels de sa mission au même titre que les suggestions qu’il pourrait être amené à proposer. Ainsi, il confrontera son expérience en la matière avec ses confrères rencontrés à l’occasion de la séance de présentation des programmes, pour discuter des développements ultérieurs possibles ou déjà envisagés. Il favorisera aussi, dans le respect des règles de confidentialité, la communication entre les établissements et d’éventuels échanges de programmes et protocoles d’évaluation/amélioration.

En cette phase de montée en charge du dispositif EPP, l’expert extérieur a également un rôle essentiel à jouer en matière de communication et d’information des professionnels sur l’EPP telle que proposée par la HAS.

Il revient à la sous-commission EPP (ou équivalent) de :

Au sein de cette structure, le médecin expert extérieur donnera son avis (annexe 3) sur :

La HAS par ce document a souhaité préciser les modalités pratiques de réalisation de l’EPP en établissement de santé ainsi que son positionnement dans la démarche globale d’amélioration de la qualité des soins délivrés au patient. L’établissement avec la certification V2, d’une part, et les praticiens avec l’EPP, d’autre part, participent ensemble à l’atteinte d’un objectif qualité commun mesuré et lisible par les professionnels et les patients.

Concernant les médecins, le rôle de la CME est essentiel pour organiser et valider l’évaluation des pratiques en établissement de santé et en assurer le déploiement dans le cadre des pôles d’activité (annexe 5).

Une première période quinquennale au cours de laquelle chaque médecin devra manifester son engagement dans l’EPP, est donc ouverte. Durant cette période, la HAS assurera le suivi de la montée en charge du dispositif et proposera, après concertation avec les professionnels, les adaptations nécessaires au développement de la politique d’évaluation.