Indications et non

Indications et non-indications de l'avulsion des troisièmes molaires mandibulaires

Argumentaire

Traiter de manière exhaustive du thème initialement proposé "Stratégie thérapeutique en matière de dents incluses et ectopiques" impliquait une étude spécifique de chaque type de dent permanente, maxillaire et mandibulaire (incisives, canines, prémolaires, molaires), et une réflexion sur les dents temporaires, les dents surnuméraires, les mésiodens. L'aspect thérapeutique est étendu et s'oriente vers des procédures simples ou complexes, faisant appel à des techniques chirurgicales, orthopédiques, orthodontiques ou chirurgico-orthodontiques. L'efficience de procédures préventives mérite également d'être analysée avec attention.

Devant l'ampleur du thème et les multiples controverses associées, le groupe de travail a décidé :

1. de s'intéresser en priorité aux dents les plus fréquemment incluses, c'est-à-dire les troisièmes molaires mandibulaires ou dents de sagesse mandibulaires ;
2. de se limiter aux indications et non-indications de l'avulsion ;
3. d'exclure le traitement des complications infectieuses, tumorales ou générales liées aux troisièmes molaires mandibulaires ;
4. d'exclure le traitement de l'urgence associée aux troisièmes molaires mandibulaires ;
5. d'exclure les cas de réinclusion ;
6. d'exclure les indications orthodontiques.

Le groupe de travail a proposé l'intitulé : Indications et non-indications de l'avulsion des troisièmes molaires mandibulaires.

Le groupe de travail a proposé que d'autres groupes de travail abordent spécifiquement le cas des troisièmes molaires maxillaires, des canines, des prémolaires, des premières et deuxièmes molaires, et de toutes dents incluses ou ectopiques.

L'argumentaire de ce travail a été conçu selon une analyse de la littérature sélective. Les études dont la méthodologie était correcte ont été analysées. En l'absence d'articles satisfaisants, des études ont été présentées et résumées en précisant les points faibles, les limites et les réserves qui s'imposaient.
Chaque article a été analysé selon les principes de la lecture critique de la littérature afin d'affecter à chacun un niveau de preuve scientifique. Les grades A, B et C ont été attribués aux recommandations proposées, selon le niveau de preuve scientifique figurant dans la classification proposée par l'ANDEM.

FORCE DES RECOMMANDATIONS

Niveau de preuve scientifique	Grade des recommandations
I - Grands essais comparatifs randomisés avec résultats indiscutables - Méta-analyse - Analyse de décision	. ..; A
II - Petits essais comparatifs randomisés et résultats incertains	B
III. Essais comparatifs non randomisés avec un groupe de sujets contrôlés - Contrôles contemporains - Suivi de cohorte . IV - Essais comparatifs non randomisés avec groupe de sujets contrôles historiques .- Études cas-témoins . V - Pas de groupes de sujets contrôles, séries de patients	. . . . .C

En l'absence de précision, les recommandations proposées correspondent à un accord professionnel fort et/ou s'appuient sur les conclusions de la Conférence de Consensus du NIDR : "Removal of third molars" (Extraction des troisièmes molaires) (1).

Parmi les 61 références retenues, on trouve :

Les conclusions d'une Conférence de Consensus du National Institutes of Dental Research, 1979 : "Removal of third molars" (Extraction des troisièmes molaires) (1).

Indications et non-indications de l'avulsion des troisièmes molaires mandibulaires

Tableau 1. Indications et non-indications de l'avulsion des troisièmes molaires mandibulaires en position normale sur l'arcade dentaire et avec un environnement parodontal satisfaisant.

.	Sujet sain et coopérant	Conditions opératoires ne permettant pas la réalisation d'un traitement correct ; sujet non coopérant ; hygiène bucco-dentaire médiocre	Sujet à risque infectieux général ou à distance
Troisième molaire mandibulaire en position normale sur l'arcade dentaire, non pathologique et sans pathologie associée	Non-indication	Non-indication	Non-indication

Troisième molaire mandibulaire cariée, non restaurable de manière durable

Avulsion recommandée

Troisième molaire mandibulaire ayant une pulpopathie ou l'une de ses complications

Traitement conservateur souhaitable

Avulsion recommandée

Troisième molaire mandibulaire, sans antagoniste, atteinte d'une parodontopathie à un stade avancé	Avulsion recommandée
Troisième molaire mandibulaire associée à un trouble occlusal	Meulage ou équilibration occlusale en première intention Avulsion envisageable en deuxième intention, lorsqu'une relation est clairement établie
Troisième molaire mandibulaire en rapport avec un kyste ou une tumeur bénigne	Avulsion recommandée, associée à un examen anatomo-pathologique systématique du kyste ou de la tumeur bénigne
Troisième molaire mandibulaire en rapport avec une pathologie à caractère supposé malin	La décision d'avulsion doit être prise en coordination avec l'équipe thérapeutique. L'avulsion sera réalisée dans le cadre du traitement global de la lésion
Troisième molaire mandibulaire en rapport avec une carie face distale de la 2^e molaire adjacente, à l'origine d'un tassement alimentaire, source de gêne et d'inconfort pour le patient	Avulsion non systématique L'indication d'avulsion intervient après échec de traitements conservateurs et dépend du pronostic de la deuxième molaire adjacente
Troisième molaire mandibulaire en rapport avec une perte osseuse face distale de la 2^e molaire adjacente (poche parodontale de plus de 4 mm)	Avulsion recommandée, après échec de traitements conservateurs
Troisième molaire mandibulaire égressée ou non, gênant la réalisation d'une prothèse au maxillaire	Avulsion recommandée, après échec de traitements conservateurs
Troubles trophiques (pelade) Troubles musculaires (spasme, tic, torticolis) Troubles sécrétoires (sialorrhée, larmoiement) Troubles vasculaires (érythème, acouphène) Troubles neurologiques (algie inexpliquée, hypoesthésie, parésie)	Il n'existe aucun argument scientifique prouvant la relation de cause à effet entre la présence d'une troisième molaire mandibulaire et l'une quelconque de ces manifestations L'évocation de l'une de ces manifestations ne peut, à elle seule, être à l'origine d'une décision d'avulsion L'indication d'avulsion ne peut résulter que d'un diagnostic d'élimination

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Tableau 2. Indications et non-indications de l'avulsion des troisièmes molaires mandibulaires incluses.

.	Prothèse adjointe partielle ou complète	Prothèse conjointe ayant une 2^e molaire comme pilier	Préparation à une radiothérapie de la sphère cervico-faciale	Sujet à risque infectieux général ou à distance
Troisième molaire mandibulaire incluse, intra-osseuse, non-pathologique, et sans pathologie associée	Il n'existe pas en 1997 de données scientifiquement établies pour recommander une avulsion Surveillance recommandée si conservation	Il n'existe pas en 1997 de données scientifiquement établies pour recommander une avulsion Surveillance recommandée si conservation	Il n'existe pas en 1997 de données scientifiquement établies pour recommander une avulsion Tenir compte du délai entre avulsion et radiothérapie	Avulsion non indiquée
Troisième molaire mandibulaire incluse recouverte de tissus mous	Avulsion recommandée, si elle est située dans une zone d'appui muqueux	Avulsion possible, si un contact existe entre 2^e et 3^e molaires Surveillance recommandée si conservation	Avulsion recommandée Tenir compte du délai entre avulsion et radiothérapie	Avulsion recommandée

Troisième molaire mandibulaire incluse associée à une résorption radiculaire de la 2^e molaire adjacente	Avulsion non systématique L'indication d'avulsion dépend du pronostic de la deuxième molaire adjacente et du potentiel évolutif de la troisième molaire
Troisième molaire mandibulaire incluse en position mésio-angulaire ou horizontale associée à une perte osseuse face distale de la 2^emolaire	Surveillance recommandée, si conservation Avulsion recommandée en cas de résorption importante Remarque : une perte osseuse et une profondeur de poche peuvent être plus importantes après qu'avant avulsion
Troisième molaire mandibulaire incluse cariée ou ayant une pulpopathie ou l'une de ses complications	Avulsion recommandée
Troisième molaire mandibulaire incluse en rapport avec un kyste ou une tumeur bénigne	Avulsion recommandée, associée à un examen anatomo-pathologique systématique du kyste ou de la tumeur bégnine
Troisième molaire mandibulaire incluse en rapport avec une tumeur supposée maligne	La décision d'avulsion doit être prise en coordination avec l'équipe thérapeutique L'avulsion sera réalisée dans le cadre du traitement global de la lésion
Fracture mandibulaire impliquant une troisième molaire mandibulaire incluse	L'indication d'avulsion dépend du type de fracture et des modalités thérapeutiques envisagées
Encombrement dentaire de la région incisivo-canine mandibulaire	Il n'existe pas en 1997 de données scientifiquement établies pour recommander ou contre-indiquer une avulsion Aucune certitude n'existe entre évolution d'une troisième molaire mandibulaire et encombrement dentaire L'avulsion est possible si une relation est établie
Trouble de l'articulation temporo-mandibulaire	Il n'existe aucun argument scientifique prouvant la relation de cause à effet entre la présence d'une troisième molaire mandibulaire incluse et l'existence d'un trouble de l'articulation temporo-mandibulaire Avulsion possible si une relation est établie
Préparation à la chirurgie orthognathique	L'indication d'avulsion dépend de la décision thérapeutique globale
Troubles trophiques (pelade) Troubles musculaires (spasme, tic, torticolis) Troubles sécrétoires (sialorrhée, larmoiement) Troubles vasculaires (érythème, acouphène) Troubles neurologiques (algie inexpliquée, hypoesthésie, parésie)	Il n'existe aucun argument scientifique prouvant la relation de cause à effet entre la présence d'une troisième molaire mandibulaire incluse et l'une quelconque de ces manifestations L'évocation de l'une de ces manifestations ne peut, à elle seule, être à l'origine d'une décision d'avulsion L'indication d'avulsion ne peut résulter que d'un diagnostic d'élimination

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Tableau 3. Indications et non-indications de l'avulsion des troisièmes molaires mandibulaires retenues.

Troisième molaire mandibulaire retenue, cariée, non restaurable de manière durable, atteinte d'une pulpopathie ou de l'une de ses complications	. Avulsion recommandée
Troisième molaire mandibulaire retenue, ayant une péricoronarite récidivante réfractaire aux traitements conservateurs, ou une péricoronarite compliquée	. Avulsion recommandée
Troisième molaire mandibulaire retenue, non pathologique et sans pathologie associée, dont la couronne est en contact avec la racine distale de la 2^e molaire	. L'indication d'avulsion dépend du pronostic de la deuxième molaire mandibulaire
Troisième molaire mandibulaire retenue en position horizontale ou mésio-angulaire (> 60°) et dont la couronne est en contact avec la racine distale de la 2^e molaire	. Avulsion recommandée avant l'achèvement de l'édification radiculaire
Troisième molaire mandibulaire retenue en position mésio-angulaire ou horizontale associée à une perte osseuse face distale de la 2^e molaire	.Avulsion recommandée avant l'achèvement de l'édification radiculaire Surveillance recommandée si conservation Avulsion envisagée si développement d'une pathologie
Troisième molaire mandibulaire retenue associée à une résorption radiculaire de la 2^e molaire adjacente	.Avulsion recommandée avant l'achèvement de l'édification radiculaire
Troisième molaire mandibulaire retenue en rapport avec un kyste ou une tumeur bénigne	.Avulsion recommandée, associée à un examen anatomo-pathologique systématique du kyste ou de la tumeur bénigne
Troisième molaire mandibulaire retenue en rapport avec une tumeur supposée maligne	La décision d'avulsion doit être prise en coordination avec l'équipe thérapeutique L'avulsion sera réalisée dans le cadre du traitement global de la lésion
Fracture mandibulaire impliquant une troisième molaire mandibulaire retenue	L'indication d'avulsion dépend du type de fracture et des modalités thérapeutiques envisagées
Troisième molaire mandibulaire retenue, non pathologique et sans pathologie associée	Conservation recommandée Surveillance régulière recommandée Attente d'une évolution pathologique pour envisager l'indication d'avulsion Possibilité de transplantation du germe
Encombrement dentaire de la région incisivo-canine mandibulaire	Il n'existe pas en 1997 de données scientifiquement établies pour recommander ou contre-indiquer une avulsion Aucune certitude n'existe entre évolution d'une troisième molaire mandibulaire et encombrement dentaire. L'avulsion est possible si une relation est établie
Trouble de l'articulation temporo-mandibulaire	Il n'existe aucun argument scientifique prouvant la relation de cause à effet entre la présence d'une troisième molaire mandibulaire retenue et l'existence d'un trouble de l'articulation temporo-mandibulaire Avulsion possible si une relation est établie
Troubles trophiques (pelade) Troubles musculaires (spasme, tic, torticolis) Troubles sécrétoires (sialorrhée, larmoiement) Troubles vasculaires (érythème, acouphène) Troubles neurologiques (algie inexpliquée, hypoesthésie, parésie)	Il n'existe aucun argument scientifique prouvant la relation de cause à effet entre la présence d'une troisième molaire mandibulaire retenue et l'une quelconque de ces manifestations L'évocation de l'une de ces manifestations ne peut, à elle seule, être à l'origine d'une décision d'avulsion L'indication d'avulsion ne peut résulter que d'un diagnostic d'élimination

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Tableau 4. Indications et non-indications des troisièmes molaires mandibulaires enclavées.

Troisième molaire mandibulaire enclavée, cariée, non restaurable de manière durable, atteinte d'une pulpopathie ou de l'une de ses complications	. Avulsion recommandée
Troisième molaire mandibulaire enclavée, ayant une péricoronarite récidivante réfractaire aux traitements conservateurs, ou une péricoronarite compliquée	. Avulsion recommandée
Troisième molaire mandibulaire enclavée en position horizontale ou mésio-angulaire, et dont la couronne est en contact avec la racine distale de la 2^e molaire	Il n'existe pas en 1997 de données scientifiquement établies pour recommander une avulsion systématique Avulsion recommandée si la deuxième molaire est support de prothèse conjointe Remarque : une perte osseuse et une profondeur de poche en distal de la deuxième molaire peuvent être plus importantes après qu'avant avulsion
Troisième molaire mandibulaire enclavée en position mésio-angulaire ou horizontale associée à une perte osseuse face distale de la 2^e molaire	Il n'existe pas en 1997 de données scientifiquement établies pour recommander une avulsion Surveillance recommandée si conservation Avulsion recommandée en cas de perte osseuse importante (> 4 mm) Remarque : une perte osseuse et une profondeur de poche peuvent être plus importantes après avulsion
Troisième molaire mandibulaire enclavée associée à une résorption radiculaire de la 2^emolaire adjacente	Avulsion non systématique L'indication d'avulsion dépend du pronostic de la deuxième molaire adjacente et du potentiel évolutif de la troisième molaire
Troisième molaire mandibulaire enclavée en rapport avec un kyste ou une tumeur bénigne	Avulsion recommandée, associée à un examen anatomo-pathologique systématique du kyste ou de la tumeur bénigne
Troisième molaire mandibulaire enclavée en rapport avec une tumeur supposée maligne	La décision d'avulsion doit être prise en coordination avec l'équipe thérapeutique L'avulsion sera réalisée dans le cadre du traitement global de la lésion
Fracture mandibulaire impliquant une troisième molaire mandibulaire enclavée	L'indication d'avulsion dépend du type de fracture et des modalités thérapeutiques envisagées
Troisième molaire mandibulaire enclavée, non pathologique et sans pathologie associée	Conservation recommandée Surveillance régulière recommandée Attente d'une évolution pathologique pour envisager l'indication d'avulsion
Encombrement dentaire de la région incisivo-canine mandibulaire	Il n'existe pas en 1997 de données scientifiquement établies pour recommander ou contre-indiquer une avulsion Aucune certitude n'existe entre évolution d'une troisième molaire mandibulaire et encombrement dentaire L'avulsion est possible si une relation est établie
Trouble de l'articulation temporo-mandibulaire	Il n'existe aucun argument scientifique prouvant la relation de cause à effet entre la présence d'une troisième molaire mandibulaire enclavée et l'existence d'un trouble de l'articulation temporo-mandibulaire Avulsion possible si une relation est établie
Troubles trophiques (pelade) Troubles musculaires (spasme, tic, torticolis) Troubles sécrétoires (sialorrhée, larmoiement) Troubles vasculaires (érythème, acouphène) Troubles neurologiques (algie inexpliquée, hypoesthésie, parésie)	Il n'existe aucun argument scientifique prouvant la relation de cause à effet entre la présence d'une troisième molaire mandibulaire retenue et l'une quelconque de ces manifestations L'évocation de l'une de ces manifestations ne peut, à elle seule, être à l'origine d'une décision d'avulsion L'indication d'avulsion ne peut résulter que d'un diagnostic d'élimination

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Tableau 5. Indications et non-indications de l'avulsion des troisièmes molaires mandibulaires en désinclusion.

Troisième molaire mandibulaire en désinclusion sans contact physiologique avec une 2^e molaire adjacente et sans pathologie associée chez un patient ayant une 2^e molaire comme pilier de prothèse conjointe	Il n'existe pas en 1997 de données scientifiquement établies pour recommander une avulsion Surveillance recommandée
Troisième molaire mandibulaire en désinclusion sans contact physiologique avec une 2^e molaire adjacente et sans pathologie associée chez un patient porteur d'une prothèse partielle ou complète	Surveillance recommandée Avulsion recommandée si la troisième molaire mandibulaire est située dans une zone d'appui muqueux
Troisième molaire mandibulaire en désinclusion, siège de péricoronarite récidivante réfractaire aux traitements conservateurs, ou d'une péricoronarite compliquée	. Avulsion recommandée
Troisième molaire mandibulaire en désinclusion, associée à une résorption de la 2^e molaire adjacente	. Avulsion recommandée
Troisième molaire mandibulaire en désinclusion cariée ou ayant une pulpopathie ou l'une de ses complications	. Avulsion recommandée
Troisième molaire mandibulaire en désinclusion en rapport avec un kyste ou une tumeur bénigne	Avulsion recommandée, associée à un examen anatomo-pathologique systématique du kyste ou de la tumeur bénigne
Troisième molaire mandibulaire en désinclusion en rapport avec une pathologie à caractère supposé malin	La décision d'avulsion doit être prise en coordination avec l'équipe thérapeutique L'avulsion sera réalisée dans le cadre du traitement global de la lésion
Fracture mandibulaire impliquant une 3^e molaire mandibulaire en désinclusion	L'indication d'avulsion dépend du type de fracture et des modalités thérapeutiques envisagées
Troisième molaire mandibulaire dans le cadre de la préparation à une radiothérapie cervico-faciale	Avulsion recommandée
Troisième molaire mandibulaire chez un patient à risque infectieux général ou à distance	Avulsion recommandée
Encombrement dentaire de la région incisivo-canine mandibulaire	Il n'existe pas en 1997 de données scientifiquement établies pour recommander ou contre-indiquer une avulsion Aucune certitude n'existe entre évolution d'une troisième molaire mandibulaire et encombrement dentaire L'avulsion est possible si une relation est établie
Trouble de l'articulation temporo-mandibulaire	Il n'existe aucun argument scientifique prouvant la relation de cause à effet entre la présence d'une troisième molaire mandibulaire en désinclusion et l'existence d'un trouble de l'articulation temporo-mandibulaire Avulsion possible si une relation est établie
Préparation à la chirurgie orthognathique	L'indication d'avulsion dépend de la décision thérapeutique globale
Troubles trophiques (pelade) Troubles musculaires (spasme, tic, torticolis) Troubles sécrétoires (sialorrhée, larmoiement) Troubles vasculaires (érythème, acouphène) Troubles neurologiques (algie inexpliquée, hypoesthésie, parésie)	Il n'existe aucun argument scientifique prouvant la relation de cause à effet entre la présence d'une troisième molaire mandibulaire en désinclusion et l'une quelconque de ces manifestations L'évocation de l'une de ces manifestations ne peut, à elle seule, être à l'origine d'une décision d'avulsion L'indication d'avulsion ne peut résulter que d'un diagnostic d'élimination

Deux analyses de décision, à l'origine de quatre publications :
- Tulloch et coll. (2-4) ;
- Brickley et coll. (5).
Deux revues de la littérature, à l'origine de quatre publications :
- Precious et coll. (6-8) ;
- Daley (9).
52 références jugées intéressantes.

L'analyse de la littérature n'a pas permis d'identifier des articles pour établir des recommandations professionnelles incontestables. Une conférence de consensus (1) a traité du thème. La méthode suivie n'a pas été clairement définie et les conclusions étaient vagues et incomplètes. Les conclusions de la conférence de consensus ont souligné les controverses et insisté sur la nécessité de réaliser des études prospectives. Des critères assurant une prise de décision utile, plus particulièrement pour les dents asymptomatiques, devraient être proposés.

Des revues de la littérature ont recherché de manière exhaustive les publications parues sur le thème (6-9). Une telle démarche manque de sélectivité puisque ont été prises en compte, au même titre, des études rétrospectives ou prospectives, des séries de quelques cas cliniques ou l'observation de cohortes de patients. Des différences dans les définitions de l'inclusion et de l'enclavement, dans les critères de diagnostic clinique ou radiologique ont rendu difficile, voire impossible, la comparaison de résultats. Les revues de la littérature ont proposé des opinions qui n'ont pas force de recommandations professionnelles.

Les analyses de décision sont les seules études sur lesquelles on puisse réellement s'appuyer (2-5). Or, le cadre étudié, très spécifique, limite le champ des recommandations aux cas cliniques particuliers.

Le but de l'argumentaire a été de préparer le travail du groupe d'experts et du groupe de lecture. Les objectifs principaux ont été la recherche d'une attitude rationnelle lorsqu'il existait des incertitudes et l'obtention d'un "accord professionnel fort" sur les indications et non-indications. Ces bases sont utiles et indispensables à de futurs travaux. Le clinicien sera aidé dans la prise de décision.