• Le débat amalgames/composites

• L'élimination des déchets d'amalgames dentaire (arrêté ministériel)

• Interdiction de certains amalgames dentaires (Décision de l'Agence Française de Sécurité Sanitaire)

• Conseils d'utilisation pour leur usage par le Comité National d'Hygiène Publique (1998)

• Nouvelles recommandations de l'AFSSAPS, oubliées en 2005

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Le débat sur les effets de l'amalgame dentaire

l. L'Office ne peut que confirmer que la grande majorité des études internationales consacrées à l'amalgame dentaire dénient que les doses du
relargage de mercure aient des effets néfastes pour la santé des patients.
L'Office regrette que la poursuite des débats sur ce sujet sorte parfois du strict champ scientifique.

2. L'Office rappelle que la diffusion de certaines études sur Internet
ne peut en aucun cas suffire à leur conférer une légitimité. L'Office appelle à une grande vigilance sur les études qui n'ont jamais été publiées par une revue scientifique, n'ont jamais été cautionnées par un comité de lecture, voire même, cas rarissime, ont été refusées par l'Université.
 
    3. L'Office regrette toutefois que cette question sur la nocivité éventuelle de l'amalgame soit trop souvent considérée par un grand nombre de professionnels comme anecdotique ou fantaisiste. De nombreux témoignages concordants sur l'amélioration apportée ou ressentie après la dépose des amalgames doivent être considérés.

                   Le choix amalgame/composite

         4. L'Office considère que les deux matériaux, amalgames et composites ont leur place dans les modes de traitement des caries dentaires.
 
     5. L'Office souhaite que la pose d'amalgame soit réservée aux cas qui ne peuvent être traités par des composites sans présenter des inconvénients pour la santé du patient (traitement des grandes cavités ...).

          6. L'Office déplore que les inconvénients de l'amalgame sont le plus
souvent occultés. L'Office n'exclut pas que la pose d'amalgames ait été dictée par des considérations éloignées du seul critère thérapeutique.
L'Office s'inquiète notamment des recommandations de pose d'amalgames lorsque le praticien est «pressé» (sic).

           7. L'Office rappelle que les composites ne peuvent être considérés comme des purs produits de substitution de l'amalgame. Ces changements fréquents sont le signe d'une technique hésitante. S'il devait jouer, le principe de précaution devrait s'appliquer autant pour le composite dont on ne connaît pas tous les effets, que pour l'amalgame, technique éprouvée.
 
      8. Le choix en faveur des composites ne peut aller jusqu'à proposer le
remplacement des amalgames anciens par des nouveaux composites. La pose et la dépose d'amalgames sont deux moments critiques, de nature à libérer des vapeurs mercurielles préjudiciables à la santé du patient.

Recommandations en direction des patients.

            9. La prévention, par une bonne hygiène dentaire et des visites
régulières chez les praticiens, sont la meilleure garantie contre les
traitement par amalgames. Plus les caries sont traitées tôt et plus elles peuvent être traitées par composites.

            10. La confiance doit rester au centre de la relation patient-médecin. Un patient qui a confiance dans son praticien, fût-il habitué aux amalgames et qui ne se plaint pas de maux particuliers, n'a pas de raison de changer de praticien, fut-il adepte de la «bio dentisterie»,

Recommandations en direction des praticiens.

             11. La pose d'un matériau d'obturation doit être systématiquement
précédée d'un entretien avec les patients. Les troubles rénaux, les
allergies, sont vraisemblablement des contre indications à la pause
d'amalgames.
 
       12. La technique de pose des composites repose essentiellement sur la compétence des praticiens. L'évolution en faveur des composites doit être accompagnée d'un intense effort de formation professionnelle dans le cadre de la formation continue.

              13. L'absence de polissage des amalgames dentaires augmente les rejets mercuriels d'au moins 100 %. La poursuite de la pose d'amalgames doit être accompagnée du polissage des obturations. Cette étape, enseignée au cours des études, est très souvent occultée dans la pratique professionnelle. Ces règles doivent être rappelées. Des contrôles peuvent également être imaginés par les services assurant la prise en charge des soins dentaires.
 
        14. Il conviendrait également de mieux assurer le suivi de l'air ambiant
et des personnels travaillant dans les cabinets dentaires.

Recommandations en direction des pouvoirs publics.

                15. Si les effets de l'amalgame sont amplement débattus, certaines recherches méritent d'être poursuivies dans quelques directions :

-          la détermination de groupes à risques,   

-          le suivi des composites,

-          l'effet des mastications. L'offre de gomme à mâcher soit en confiserie
soit en produits para médicaux (gomme anti tabac, gomme anti caries ...) doit être contrôlée.
 
    16. Une réflexion sur la tarification doit également intervenir. La
tarification n'est pas favorable à un travail soigné sur 1’amalgame puisque le polissage n'est pas pris en charge.

La récupération du mercure dentaire

17. L'installation de séparateurs d'amalgames a pris du retard. Les
règles et procédures administratives trop complexes doivent être revues.
 
         18. Ces règles sont d'autant plus inutiles qu'elles oublient l'essentiel : les praticiens doivent disposer d'une comptabilité simple et claire des entrées et sorties d'amalgame et de mercure.

19. Le risque mercuriel est mal perçu en France. Les établissements de stockage de déchets d'amalgames sont soumis, selon les départements, soit au régime de la déclaration, soit au régime de l'autorisation préalable. Il convient d'harmoniser les pratiques administratives.

20. Un audit de la filière de récupération des déchets mercuriels
apporterait des informations utiles à la décision. S'il s'avérait que les
déchets mercuriels sont, en effet, peu et mal traités, l'utilisation du mercure pourrait être remise en cause.

21. L'Office invite le Gouvernement à poursuivre des études sur le
risque mercuriel à proximité ou à l'intérieur des crématoriums. Dans la
mesure où cette pratique connaît un fort développement, il convient que les
collectivités locales soient parfaitement informées des risques de cette
situation et des coûts qui pourraient être imposés pour traiter ces émissions mercurielles.

                                    .---- Annexe 4 ----

J.o. du 7 avril 1998

Arrêté du 30 mars 1998 relatif à l’élimination des déchets d’amalgame issus des cabinets dentaires.

NOR : MESP9821234A

La ministre de l’emploi et de la solidarité, le ministre de l’économie, des finances et de l’industrie, le ministre de l’équipement, des transports et du logement, la ministre de l’aménagement du territoire et de l’environnement et le secrétaire d’Etat à la santé ;

Vu…..etc.       

                           Arrêtent :

Art. 1er. - Les déchets d’amalgame issus de l’activité des cabinets
dentaires, publics ou privés, sont éliminés dans les conditions définies par
le présent arrêté.

Art. 2. - Les déchets secs et liquides d’amalgames dentaires sont, dès leur production, séparés des autres déchets.

Les déchets secs d’amalgames dentaires, les déchets d’amalgames contenus dans le pré filtre et les capsules de prédose sont conditionnés dans des emballages identifiés à usage unique, étanches à l’eau en toutes positions, résistant à la perforation, stables et présentant une fermeture provisoire et une inviolabilité complète lors du transport.

Les effluents liquides contenant des résidus d’amalgames dentaires sont évacués vers le réseau d’eaux usées après passage dans un séparateur d’amalgame. Le séparateur d’amalgame retient, quelles que soient les conditions de débit, 95 % au moins en poids de l’amalgame contenu dans les eaux usées.

Le séparateur d’amalgame est installé le plus près possible de la
confluence des sources de rejet afin que l’amalgame soit soustrait des eaux
usées avant que celles-ci ne soient mélangées avec d’autres eaux usées,
dépourvues de résidus d’amalgame, provenant du cabinet dentaire concerné.
   

Art. 3. - Avant l’installation d’un séparateur d’amalgame dans un
cabinet dentaire en activité, les boues d’amalgame déposées dans les
conduites de faibles pentes, avant le réseau d’assainissement public,
doivent être récupérées. Cette récupération des boues est réalisée soit en
remplaçant les conduites, soit en les nettoyant avec un système adéquat. Les boues ainsi récupérées sont collectées et traitées dans les conditions
définies ci-dessous.

Art. 4. - Les résidus d’amalgame dentaire contenus dans le séparateur d’amalgame sont éliminés selon une périodicité permettant le maintien du rendement initial du système, la procédure d’entretien étant fixée par le fabricant.

Art. 5. - Les conditions de transport de l’ensemble des déchets
d’amalgame sont définies dans l’arrêté du 5 décembre 1996 susvisé.
   

Trois bordereaux permettent de suivre l’ensemble de la filière de valorisation des déchets d’amalgame. Si le chirurgien-dentiste ou le stomatologiste fait appel à une société de collecte, il utilise les
bordereaux 1 et 2 (CERFA n° 10785*01 et CERFA n° 10786*01). 

S’il se charge lui-même de la transmission des déchets d’amalgame au  prestataire chargé de la valorisation, il utilise le bordereau 3 (CERFA n° 10787*01).

Le bordereau de prise en charge (1), qui est émis lors de la collecte de ces déchets, est fourni par le collecteur de ces déchets. Ce bordereau identifie le producteur, le collecteur et le destinataire final ainsi que le numéro de lot, en cas de regroupement des déchets. Il est signé par le producteur et le collecteur au moment de la prise en charge des déchets.
L’original est conservé par le producteur, le feuillet 2 l’est par le collecteur.

Le bordereau de suivi (2), émis également par le collecteur précise l’identité du collecteur et du destinataire final ainsi que le numéro de lot des déchets d’amalgame. Un exemplaire du bordereau de suivi, signé par le collecteur et le destinataire final, est envoyé par le collecteur au
producteur dans un délai d’un mois après la valorisation du lot.

Le bordereau d’envoi (3), émis et signé par le producteur de déchets, est joint à l’envoi des déchets au destinataire final. Le destinataire,
après signature, retourne un exemplaire au producteur de déchets.

       Art. 6. - Les chirurgiens-dentistes et les stomatologistes tiennent à la
disposition, respectivement, de l’ordre national des chirurgiens-dentistes
et de l’ordre national des médecins et des services de l’état, un exemplaire
des bordereaux pendant une période de trois ans. Les collecteurs et
destinataires finaux tiennent à la disposition des services de l’état un
exemplaire des bordereaux pendant une période de trois ans.

Art. 7. - Le responsable du cabinet dentaire ou de la structure
concernée établit avec un prestataire de service pour le traitement ou la
collecte des déchets d’amalgames, une convention écrite qui définit :

-          l’objet de la convention et les parties contractantes,

-           les modalités de conditionnement, de collecte, d’entreposage et de
transport

-           les conditions de valorisation des déchets d’amalgame : le site de
valorisation est autorisé au titre de la réglementation relative aux
installations classées pour la protection de l’environnement,

-        les conditions financières,

-           les clauses de résiliation de la convention.

                 Art. 8. - Les installations des cabinets dentaires existantes sont
rendues conformes aux présentes dispositions dans un délai de trois ans à
compter de la date de publication au Journal officiel du présent arrêté. Les
nouveaux units acquis, après la parution du présent arrêté, sont complétés
dès leur installation par un séparateur d’amalgame.

                  Art. 9. - Le directeur général de la santé, le directeur des transports terrestres, le directeur général des stratégies industrielles et le
directeur de la prévention des pollutions et des risques sont chargés,
chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Fait à Paris, le 30 mars1998.

La ministre de l’emploi et de la solidarité, Martine Aubry

Le secrétaire d’état à la santé, Bernard Kouchner

                                   ---- Annexe 5 ----

Journal officiel du 2 janvier 2001

Décision du 14 décembre 2000 relative à l'interdiction d'importation, de mise sur le marché et d'utilisation de certains amalgames dentaires .

    Le directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé,

Vu……………………

    Considérant que les utilisateurs et, le cas échéant, les patients
doivent être informés des précautions d'emploi à observer,

                                                        Décide :

    Art. l - L'importation, la mise sur le marché et l'utilisation des amalgames dentaires qui ne sont pas conditionnés sous forme de capsule pré dosée sont interdites.

         Art. 2. - Les informations suivantes doivent être mentionnées dans les notices d'instruction des amalgames mis sur le marché :

 «1. Stocker les capsules d'amalgames dans un endroit frais et ventilé.

« 2. Travailler dans des locaux ventilés avec des revêtements non
textiles décontaminables.

« 3. Toujours réaliser sous refroidissement, aspiration et champ opératoire, le fraisage et le polissage de l'amalgame.

 «  4. Condenser l'amalgame par les moyens classiques (fouloir) et ne pas utiliser de condensateur à ultrasons.

« 5. Ne pas placer d'amalgames dentaires au voisinage d'autres restaurations métalliques, afin d'éviter tout risque de corrosion.

«  6. Eviter par prudence la pose et la dépose d'amalgames pendant la
grossesse et l'allaitement.

«  7. En cas de survenue de réactions locales, notamment de lésions
lichénoïdes au voisinage d'un amalgame, il est justifié de déposer
l'obturation. »

          Art. 3. - La présente décision entrera en application après un délai de trois mois à compter de la date de publication au Journal officiel de la
République française.

          Art. 4. - Le directeur de l'évaluation des dispositifs médicaux et le
directeur de l'inspection et des établissements sont chargés, chacun en ce
qui le concerne, de l'exécution de la présente décision, qui sera publiée au Journal officiel de la République française.

Fait à Paris, le 14 décembre 2000.P. Duneton

                                                        --- Annexe 6 ---

  CONSEIL SUPERIEUR D'HYGIENE PUBLIQUE EN FRANCE

(Section des milieux de vie)

                     AVIS RELATIF A L'AMALGAME DENTAIRE

(Séance du 19 mai 1998)

    Les amalgames dentaires à base de mercure et d'argent constituent des matériaux d'obturation utilisés pour le traitement des lésions carieuses depuis plus de 150 ans. Il s'agit de dispositifs médicaux dont l'efficacité
thérapeutique (et, en particulier, l'action bactéricide) est démontrée. Dans certaines indications ces matériaux sont actuellement irremplaçables. Les
amalgames ont fait l'objet de nombreux travaux notamment pour évaluer leur toxicité car ils sont accusés périodiquement d'être à l'origine de divers
troubles.
 
    Les amalgames dentaires libèrent, en effet, de faibles quantités de
mercure qui sont partiellement absorbées. La dose quotidienne absorbée est généralement inférieure à 5 µg. D'une manière générale, l'apport de mercure lié à l'amalgame en bouche est insuffisant pour produire des effets
pathologiques dose-dépendants.

         La seule pathologie très probablement liée aux amalgames dentaires est la survenue de rares réactions locales lichénoïdes, souvent associée à une sensibilisation au mercure. Toutefois, ces lésions peuvent également être observées avec d'autres types de matériaux..

          Certains effets toxiques systémiques ont été observés indépendamment de la dose, après exposition professionnelle au mercure ; c'est le cas en particulier, des atteintes rénales glomérulaires de mécanisme immunotoxique. De ce fait on ne peut exclure qu'ils puissent être observés chez des porteurs d'amalgames, mais de tels faits n'ont pas été rapportés dans la littérature scientifique.

          Par ailleurs, du fait des quantités de mercure manipulées dans les
cabinets dentaires, des recommandations pour les professionnels eux-mêmes doivent être rappelées.

           De plus, des dispositions réglementaires viennent d'être prises pour
limiter les rejets de mercure dans l'environnement.

            Les biomatériaux de substitution restent actuellement plus complexes et plus coûteux à mettre en oeuvre avec une longévité moindre et une biocompatibilité qui n'est pas supérieure à celle de l'amalgame. Cependant, dans ce domaine, les progrès technologiques sont très rapides (améliorations des caractéristiques mécaniques, d'adhérence, de durabilité et de biocompatibilité).

Le Conseil recommande pour le patient :

Etant donné l'évaluation du rapport bénéfice/risque réalisée à partir des données disponibles, l'interdiction des obturations à base d'amalgame ne se justifie pas, non plus que leur retrait systématique. Il importe cependant de rappeler un certain nombre de précautions d'emploi :

1- Les amalgames de nouvelle génération (dits non y 2) qui ont des
performances et une longévité supérieure à celle des amalgames traditionnels et qui relarguent moins d'ions métalliques, doivent être utilisés au lieu des amalgames traditionnels (dits y 2). Ils doivent de plus être utilisés sous un conditionnement en capsules pré dosées.

2- En cas de forte prévalence carieuse et de lésions étendues chez l'enfant,
l'adolescent et l'adulte jeune, l'amalgame reste le matériau le mieux adapté. Dans les cas de petites lésions, les techniques adhésives, dépourvues de mercure et mettant en oeuvre des biomatériaux dédiés à cette technique, trouvent leur indication.

3- Des lésions lichénoïdes observées, parfois, au voisinage d'autres
restaurations métalliques, afin d'éviter tout risque de corrosion.

4- Il ne faut pas placer des amalgames dentaires au voisinage d'autres
restaurations métalliques, afin d'éviter tout risque de corrosion.
 

5- Le fraisage et le polissage de l'amalgame entraînant une volatilisation du mercure, doivent toujours être réalisés sous refroidissement, aspiration et champ opératoire.

6- La pose et la dépose d'amalgame augmentant sensiblement la libération de mercure, il est prudent de les éviter pendant la grossesse et l'allaitement.
 
7- La mastication de gomme à mâcher augmente transitoirement la libération de mercure par les amalgames ; leur consommation fréquente doit être évitée par les porteurs de nombreux amalgames.

Le Conseil recommande pour les professionnels :

            Afin de limiter au maximum la concentration de mercure dans l'atmosphère des cabinets dentaires, il faut :

1-       Informer les professionnels et leurs employés de la toxicité du mercure et de la nécessité de respecter les règles d'hygiène et les bonnes pratiques.

2-        Utiliser les nouveaux amalgames (dits non y 2) en capsules pré dosées, afin de limiter tout risque de contamination. Les capsules d'amalgame doivent être stockées dans un endroit frais et ventilé.

3-       Travailler dans des locaux ventilés : le cabinet doit être aéré plusieurs
fois dans la journée. S'il y a un dispositif de climatisation avec filtrage
d'air, il faut respecter les consignes du fabricant pour l'entretien régulier des filtres.

4-        Proscrire tapis, moquettes, rideaux et tissus muraux dont la
décontamination est impossible.

5-        Condenser l'amalgame par les moyens classiques (fouloir) et ne pas
utiliser de condensateur à ultrasons afin d'éviter la formation d'aérosols.

6-          Il est vivement conseillé aux professionnels de s'équiper rapidement
d'un séparateur d'amalgame, l'arrêté du 30 mars 1998, relatif à
l'élimination des déchets d'amalgame issus des cabinets dentaires, rendant obligatoire la récupération de l'ensemble des déchets d'amalgame dans un délai de 3ans.

Le Conseil recommande aux pouvoirs publics :

1- Bien que plusieurs études aient montré une diminution de la prévalence
des caries, il est nécessaire de poursuivre et d'intensifier une politique de prévention de la carie dentaire. Les données statistiques font apparaître que plus de 80 % des lésions carieuses peuvent être évitées.
 
2- Comme pour toute démarche thérapeutique, il est souhaitable d'apporter une information claire et objective au public et aux professionnels sur l'amalgame dentaire. A cet effet, des documents nationaux devraient être réalisés et largement diffusés.

3- Il convient de développer des études afin d'évaluer le rôle éventuel de
la présence d'amalgames dans diverses pathologies telles que certaines
formes de néphropathies glomérulaires et les réactions d'intolérance locale.
Des investigations sont à mener auprès des professionnels également.
 
4- Des stratégies d’innovation, de développement et d'évaluation des
biomatériaux de substitution devraient être soutenues conjointement avec
l'industrie et les organismes de recherche scientifique.

5- Il est nécessaire d'étudier l'opportunité de soumettre les matériaux
d'obturation à un régime d'autorisation préalable à leur mise sur le marché.
De même, il convient de mettre en place une traçabilité continue de ces
matériaux jusqu'au patient, dans le cadre du système de matério-vigilance.

Sénat, mercredi 11 avril 2001

Rapport n° 261, “Les effets des métaux lourds sur l’environnement et la
santé“, deux tomes, session Ordinaire 2000-2001 ; 358 pages : Espace
librairie du Sénat, 20, rue de Vaugirard, 75291 PARIS cedex, tél. : 01
42.34.21.21.

Site du sénat : http://www.senat.fr

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